Javascript är för närvarande inaktiverat i din webbläsare. Vissa funktioner på den här webbplatsen fungerar inte om JavaScript är inaktiverat.
Registrera dina specifika uppgifter och det specifika läkemedlet av intresse så matchar vi informationen du anger med artiklar från vår omfattande databas och skickar dig en PDF-kopia via e-post omedelbart.
作者 Ribeiro M., Barbosa C., Correia P., Torrao L., Neves Cardoso P., Moreira R., Falcao-Reis F., Falcao M., Pinheiro-Costa J.
Margarida Ribeiro, 1, 2,*Margarita Ribeiro, 1,2*Claudia Barbosa, 3 år*Claudia Barbosa, 3 år*2 Bio Medicinska fakulteten – Medicinska fakulteten vid Portos universitet, Porto, Portugal 3 Medicinska fakulteten vid Portos universitet, Porto, Portugal;4Avdelningen för kirurgi och fysiologi, Medicinska fakulteten, Portos universitet, Porto, Portugal4 Institutionen för kirurgi och fysiologi, Medicinska fakulteten, Portos universitet, Porto, Portugal *Dessa författare har bidragit lika till detta arbete.Hernâni Monteiro Porto, 4200-319, Portugal, e-post [email protected] Syfte: Vi utvärderade hornhinnans bakre yta justerad för samma Best Fit Sphere Back (BFSB) mellan tidsskalemätningar (AdjEleBmax) och BFSB-radie (BFSBR). Själva maximala höjden användes som en ny tomografisk parameter för att registrera dilatationsprogressionen och jämfördes med de senaste tillförlitliga parametrarna för keratokonusprogression (KK). Resultat. Vi utvärderade Kmax, D-index, posterior krökningsradie och ideal gränspunkt från 3,0 mm tunnaste punktcentrerade (PRC), EleBmax, BFSBR och AdjEleBmax som oberoende parametrar för att registrera KC-progression (definierad som två eller fler variabler). Vi fann sensitiviteter på 70 %, 82 %, 79 %, 65 %, 51 % och 63 %, samt 91 %, 98 %, 80 %, 73 %, 80 % och 84 % specificiteter för att detektera KC-progression. Arean under kurvan (AUC) för varje variabel var 0,822, 0,927, 0,844, 0,690, 0,695 respektive 0,754. Slutsats: Jämfört med EleBmax utan någon justering har AdjEleBmax högre specificitet, högre AUC och bättre prestanda med liknande sensitivitet. AUC. Eftersom formen på den bakre ytan är mer asfärisk och krökt än den främre ytan, vilket kan bidra till att upptäcka förändringar, föreslår vi att AdjEleBmax inkluderas i bedömningen av KC-progression tillsammans med andra variabler för att förbättra tillförlitligheten i vår kliniska utvärdering och tidig upptäckt. progressioner. Nyckelord: keratokonus, hornhinna, progression, bästa sfäriska dorsala form, maximal höjd på hornhinnans bakre yta.
Keratokonus (KK) är den vanligaste primära korneaektasin. Den anses nu vara en bilateral (om än asymmetrisk) kroniskt progressiv sjukdom som leder till flera strukturella förändringar följt av stromal förtunning och ärrbildning.1,2 Kliniskt uppvisar patienter oregelbunden astigmatism och myopi, fotofobi och/eller monokulär diplopi med nedsatt syn, maximalt korrigerad synskärpa (BCVA) och minskad livskvalitet.3,4 Manifestationerna av RP börjar vanligtvis under det andra levnadsdecenniet och fortskrider till det fjärde levnadsdecenniet, följt av klinisk stabilisering. Risken och progressionshastigheten är högre hos personer yngre än 19 år.5,6
Även om det fortfarande inte finns något definitivt botemedel, har den nuvarande behandlingen för okulär keratokonus två viktiga mål: att förbättra synfunktionen och stoppa utvecklingen av dilatation. 7,8 Det förra kan ses i glasögon, styva eller halvstyva kontaktlinser, intrakorneala ringar eller vid hornhinnetransplantationer när sjukdomen är för allvarlig. 9 Det senare målet är den heliga graalen för dessa patientbehandlingar, som för närvarande endast kan uppnås genom tvärbindning. Denna operation leder till en ökning av hornhinnans biomekaniska motstånd och styvhet och förhindrar ytterligare progression. 10-13 Även om detta kan göras i vilket skede som helst av sjukdomen, uppnås den största nyttan i de tidigare stadierna. 14 Ansträngningar bör göras för att upptäcka progression tidigt och förhindra ytterligare försämring, och för att undvika onödig behandling av andra patienter, vilket minskar risken för korskomplikationer såsom infektion, endotelcellsförlust och svår postoperativ smärta. 15.16
Trots flera studier som syftar till att definiera och upptäcka progression,17-19 finns det fortfarande varken en konsekvent definition av dilatationsprogression eller ett standardiserat sätt att dokumentera den.9,20,21 I Global Consensus on Keratoconus and Dilated Diseases (2015) definieras progression av keratokonus som en sekventiell förändring i minst två av följande topografiska parametrar: främre hornhinnans brantare form, bakre hornhinnans brantare form, förtunning och/eller tjocklek på hornhinnan. Förändringshastigheten ökar från omkretsen till den tunnaste punkten.9 En mer specifik definition av progression behövs dock fortfarande. Ansträngningar har gjorts för att hitta de mest robusta variablerna för att upptäcka och förklara progression.19:22–24
Med tanke på att formen på den bakre hornhinnans yta, som är mer asfärisk och krökt än den främre ytan, kan vara användbar för att detektera förändringar,25 var huvudsyftet med denna studie att utvärdera egenskaperna hos den maximala bakre hornhinnans elevationsvinkel, anpassad till samma mest lämpliga område. Tidsskalemätning (BFSB) (AdjEleBmax) och BFSB-radie (BFSBR) fungerade ensamma som nya parametrar för att registrera dilatationsprogression och jämförde dem med de vanligaste parametrarna som används för KC-progression.
Totalt 113 ögon från 76 konsekutiva patienter diagnostiserade med keratokonus undersöktes i denna retrospektiva kohortstudie vid oftalmologiska avdelningen vid Centralsjukhuset vid São João universitet i Portugal. Studien godkändes av den lokala etikkommittén vid Centro Hospitalar Universitário de São João/Faculdade de Medicina da Universidade do Porto och genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen. Skriftligt informerat samtycke erhölls från alla deltagare och, om deltagaren är under 16 år, från förälder och/eller vårdnadshavare.
Patienter med KC i åldern 14 till 30 år identifierades och inkluderades sekventiellt i vår oftalmologiska och korneala uppföljning under oktober-december 2021.
Alla utvalda patienter följdes i ett år av en hornhinnespecialist och genomgick minst tre Scheimpflug-tomografiska mätningar (Pentacam®; Oculus, Wetzlar, Tyskland). Patienterna slutade använda kontaktlinser minst 48 timmar före mätningarna. Alla mätningar utfördes av en utbildad ortoped och endast skanningar med en kvalitetskontroll på "OK" inkluderades. Om automatisk bildkvalitetsbedömning inte markeras som "OK" kommer testet att upprepas. Endast två skanningar för varje öga analyserades för att detektera progression, med varje par separerade med 12 ± 3 månader. Ögon med subklinisk KC inkluderades också (i dessa fall måste det andra ögat ha visat tydliga tecken på klinisk KC).
Vi exkluderade från analysen KC-ögon som tidigare hade genomgått oftalmologisk kirurgi (hornhinnetvärbindning, hornhinneringar eller hornhinnetransplantation) och ögon med mycket avancerad sjukdom (hornhinnetjocklek vid tunnaste <350 µm, hydrokeratos eller djup hornhinneärrbildning) eftersom gruppen konsekvent misslyckas med att ge "OK" efter interna kvalitetskontroller av skanningar.
Demografiska, kliniska och tomografiska data samlades in för analys. För att detektera progression av KC samlade vi in ​​flera tomografiska variabler, inklusive maximal hornhinnekrökning (Kmax), genomsnittlig hornhinnekrökning (Km), plan meridional hornhinnekrökning (K1), brantaste meridionala hornhinnekrökning (K2), hornhinneastigmatism (Astig = K2 – K1). ), minsta tjockleksmätning (PachyMin), maximal posteriora hornhinnehöjd (EleBmax), posteriora krökningsradie (PRC) 3,0 mm centrerad på den tunnaste punkten, Belin/Ambrosio D-index (D-index), BFSBR och EleBmax justerades till BFSB (AdjEleBmax). Som visas i figur 1 erhålls AdjEleBmax efter att vi manuellt bestämt samma BFSB-radie i båda maskintesterna med hjälp av BFSR-värdet från den andra uppskattningen.
Ris. 1. Jämförelse av Pentacam®-bilder i upprätt posterior position med verklig klinisk progression med 13 månaders intervall mellan undersökningarna. I panel 1 var EleBmax 68 µm vid den första undersökningen och 66 µm vid den andra, så det fanns ingen progression i denna parameter. De bästa sfärradierna som automatiskt anges av maskinen för varje utvärdering är 5,99 mm respektive 5,90 mm. Om vi ​​klickar på BFS-knappen visas ett fönster där en ny BFS-radie kan definieras manuellt. Vi bestämde samma radie i båda testerna med hjälp av det andra uppmätta BFS-radievärdet (5,90 mm). I panel 2 är det nya värdet för EleBmax (EleBmaxAdj) korrigerat för samma BFS i den första bedömningen 59 µm, vilket indikerar en ökning med 7 µm i den andra bedömningen, vilket indikerar progression enligt vår tröskel på 7 µm.
För att analysera progression och utvärdera effektiviteten hos nya studievariabler använde vi parametrar som vanligtvis används som progressionsmarkörer (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC och D-Index) samt tröskelvärden som beskrivs i litteraturen (dock inte empiriskt). Tabell 1 listar de värden som representerar progressionen för varje analysparameter. Progression av KC definierades när minst två av de studerade variablerna bekräftade progression.
Tabell 1 Tomografiska parametrar som allmänt accepteras som markörer för progressionen av RP-progression och motsvarande tröskelvärden som beskrivs i litteraturen (men inte bekräftade)
I denna studie testades prestandan för tre variabler med avseende på progression (EleBmax, BFSB och AdjEleBmax) baserat på förekomsten av progression av minst två andra variabler. Ideala gränsvärden för dessa variabler beräknades och jämfördes med andra variabler.
Statistisk analys utfördes med hjälp av SPSS statistikprogramvara (version 27.0 för Mac OS; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Urvalskarakteristika sammanfattas och data presenteras som antal och proportioner av kategoriska variabler. Kontinuerliga variabler beskrivs som medelvärde och standardavvikelse (eller median och interkvartilintervall när fördelningen är sned). Förändringen i keratometriskt index erhölls genom att subtrahera det ursprungliga värdet från den andra mätningen (dvs. ett positivt deltavärde indikerar en ökning av värdet på en viss parameter). Parametriska och icke-parametriska tester utfördes för att utvärdera fördelningen av variabler för hornhinnekrökning klassificerade som progressiva eller icke-progressiva, inklusive oberoende t-test, Mann-Whitney U-test, chi-kvadrattest och Fishers exakta test (vid behov). Nivån för statistisk signifikans sattes till 0,05. För att bedöma effektiviteten av Kmax, D-index, PRC, BFSBR, EleBmax och AdjEleBmax som individuella progressionsprediktorer, byggde vi receiver Performance Curves (ROC) och beräknade ideala gränsvärden, sensitivitet, specificitet, positivt (PPV) och negativt prediktivt värde (NPV). ) och arean under kurvan (AUC) när minst två variabler överstiger vissa tröskelvärden (som beskrivits tidigare) för att klassificera progressionen som kontroll.
Totalt 113 ögon från 76 patienter med RP inkluderades i studien. Majoriteten av patienterna var män (n=87, 77%) och medelåldern vid första bedömningen var 24,09 ± 3,93 år. Med avseende på KC-stratifiering baserad på ökad total Belin/Ambrosio-dilatationsavvikelse (BAD-D-index) var majoriteten (n=68, 60,2%) av ögonen måttliga. Forskarna valde enhälligt ett gränsvärde på 7,0 och differentierade mellan mild och måttlig keratokonus enligt litteraturen26. Resten av analysen inkluderar dock hela urvalet. Demografiska, kliniska och tomografiska egenskaper hos urvalet, inklusive medelvärde, minimum, maximum, standardavvikelse (SD) och mätningar med 95% konfidensintervall (IC95%), samt första och andra mätningen. Skillnaden mellan värdena efter 12 ± 3 månader finns i tabell 2.
Tabell 2. Demografiska, kliniska och tomografiska egenskaper hos patienter. Resultaten uttrycks som medelvärde ± standardavvikelse för kontinuerliga variabler (*resultaten uttrycks som median ± IQR), 95 % konfidensintervall (95 % KI), manligt kön och höger öga uttrycks som antal och procent.
Tabell 3 visar antalet ögon klassificerade som progressionsögon med hänsyn till varje tomografisk parameter (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC och D-Index) separat. Med hänsyn till progressionen av KC, definierad av observerade förändringar i minst två tomografiska variabler, uppvisade 57 ögon (50,4 %) progression.
Tabell 3 Antal och frekvens av ögon klassificerade som progressionsögon, med hänsyn till varje tomografisk parameter separat
Kmax-, D-index-, PRC-, EleBmax-, BFSB- och AdjEleBmax-poäng som oberoende prediktorer för KC-progression visas i tabell 4. Om vi ​​till exempel definierar ett tröskelvärde för att öka Kmax med 1 dioptri (D) för att markera progression, har denna parameter, även om den uppvisar en sensitivitet på 49 %, en specificitet på 100 % (alla fall som identifierats som progressiva på denna parameter var faktiskt sanna). (Fel som identifierats som progressiva på denna parameter ovan) med ett positivt prediktivt värde (PPV) på 100 %, ett negativt prediktivt värde (NPV) på 66 % och en area under kurvan (AUC) på 0,822. Det beräknade ideala gränsvärdet för kmax var dock 0,4, vilket gav en sensitivitet på 70 %, en specificitet på 91 %, en PPV på 89 % och en NPV på 75 %.
Tabell 4 Kmax-, D-Index-, PRC-, BFSB-, EleBmax- och AdjEleBmax-poäng som isolerade prediktorer för KC-progression (definierad som en signifikant förändring i två eller flera variabler)
När det gäller D-index är den ideala gränspunkten 0,435, sensitiviteten är 82 %, specificiteten är 98 %, PPV är 94 %, NPV är 84 % och AUC är 0,927. Vi bekräftade att av de 50 ögon som progredierade, var det endast 3 patienter som inte progredierade på 2 eller fler andra parametrar. Av de 63 ögon där D-index inte förbättrades, visade 10 (15,9 %) progression på minst två andra parametrar.
För PRC var den ideala gränspunkten för att definiera progression en minskning på 0,065 med en sensitivitet på 79 %, specificitet på 80 %, PPV på 80 %, NPV på 79 % och AUC på 0,844.
Beträffande posterior ytelevation (EleBmax) var den ideala tröskeln för att bestämma progression en ökning på 2,5 µm med en sensitivitet på 65 % och en specificitet på 73 %. Vid justering till den andra uppmätta BFSB var sensitiviteten för den nya parametern AdjEleBmax 63 % och specificiteten förbättrades med 84 % med en ideal gränspunkt på 6,5 µm. Själva BFSB visade en perfekt gränspunkt på 0,05 mm med en sensitivitet på 51 % och en specificitet på 80 %.
Figur 2 visar ROC-kurvorna för var och en av de uppskattade tomografiska parametrarna (Kmax, D-index, PRC, EleBmax, BFSB och AdjEleBmax). Vi ser att D-index är ett mer effektivt test med en högre AUC (0,927) följt av PRC och Kmax. AUC EleBmax är 0,690. När den justerades för BFSB förbättrade denna inställning (AdjEleBmax) dess prestanda genom att utöka AUC till 0,754. BFSB i sig har en AUC på 0,690.
Figur 2. Receiver Performance Curves (ROC) som visar att användningen av D-index för att bestämma progressionen av keratokonus uppnådde höga nivåer av sensitivitet och specificitet, följt av PRC och Kmax. AdjEleBmax anses fortfarande vara rimlig och generellt bättre än Elebmax utan BFSB-justering.
Förkortningar: Kmax, maximal hornhinnekrökning; D-index, Belin/Ambrosio D-index; PRC, ryggens krökningsradie från 3,0 mm centrerad på den tunnaste punkten; BFSB, bäst lämpad för en sfärisk rygg; Höjd; AdjELEBmax, maximal elevationsvinkel. Hornhinnans bakre yta justeras till den mest lämpliga sfäriska dorsum.
Med hänsyn till EleBmax, BFSB respektive AdjEleBmax bekräftade vi att 53 (46,9 %), 40 (35,3 %) respektive 45 (39,8 %) ögon uppvisade progression för varje isolerad parameter. Av dessa ögon hade 16 (30,2 %), 11 (27,5 %) respektive 9 (45 %) ingen verklig progression definierad av minst två andra parametrar. Av de 60 ögon som inte ansågs vara progressiva enligt EleBmax var 20 (33 %) ögon progressiva på två eller fler andra parametrar. Tjugoåtta (38,4 %) respektive 21 (30,9 %) ögon ansågs vara icke-progressiva enligt enbart BFSB respektive AdjEleBmax, vilket uppvisade verklig progression.
Vi avser att undersöka effekten av BFSB och, ännu viktigare, BFSB-justerad maximal posterior hornhinnehöjd (AdjEleBmax) som en ny parameter för att förutsäga och detektera KC-progression och jämföra dem med andra tomografiska parametrar som vanligtvis används som markörer för progression. Jämförelser gjordes med tröskelvärden som rapporterats i litteraturen (men inte validerade), nämligen Kmax och D-Index.20
När vi ställde EleBmax till BFSB-radien (AdjEleBmax) observerade vi en signifikant ökning av specificiteten – 73 % för den ojusterade parametern och 84 % för den justerade parametern – utan att påverka sensitivitetsvärdet (65 % och 63 %). Vi utvärderade även själva BFSB-radien som en annan potentiell prediktor för dilatationsprogression. Emellertid var sensitiviteten (51 % vs 63 %), specificiteten (80 % vs 84 %) och AUC (0,69 vs 0,75) för denna parameter lägre än för AdjEleBmax.
Kmax är en välkänd parameter för att förutsäga progressionen av KC.27 Det finns ingen konsensus om vilken gränsvärde som är mest lämpligt.12,28 I vår studie betraktade vi en ökning på 1D eller mer som en definition av progression. Vid denna tröskel observerade vi att alla patienter som identifierades som progredierande bekräftades av minst två andra parametrar, vilket tyder på en specificitet på 100 %. Emellertid var dess sensitivitet relativt låg (49 %) och progression kunde inte detekteras i 29 ögon. I vår studie var dock den ideala Kmax-tröskeln 0,4 D, sensitiviteten var 70 % och specificiteten var 91 %, vilket innebär att med en relativ minskning av specificiteten (från 100 % till 91 %) förbättrades vi. Känsligheten varierade från 49 % till 70 %. Den kliniska relevansen av denna nya tröskel är dock tveksam. Enligt Kreps-studien om repeterbarheten av Pentacam®-mätningar var repeterbarheten för Kmax 0,61 vid mild katarrcancer och 1,66 vid måttlig kejsarsnittskolpit,19 vilket innebär att det statistiska gränsvärdet i detta prov inte är kliniskt signifikant eftersom det definierar en stabil situation när maximal möjlig progression tillämpas på andra prover. Kmax, å andra sidan, karakteriserar den brantaste främre hornhinnekurvaturen i den lilla regionen29 och kan inte reproducera de förändringar som sker i den främre hornhinnan, den bakre hornhinnan och andra områden av pakymetri.30-32 Jämfört med de nya bakre parametrarna visade AdjEleBmax högre känslighet (63 % vs. 49 %). 20 progressiva ögon identifierades korrekt med hjälp av denna parameter och missades med Kmax (jämfört med 12 progressiva ögon som detekterades med Kmax istället för AdjEleBmax). Detta fynd stöder det faktum att hornhinnans bakre yta är brantare och mer expanderad i mitten jämfört med den främre ytan, vilket kan hjälpa till att upptäcka förändringar. 25,32,33
Enligt andra studier är D-index en isolerad parameter med högst sensitivitet (82 %), specificitet (95 %) och AUC (0,927).34 Detta är egentligen inte förvånande, eftersom det är ett multiparameterindex. PRC var den näst känsligaste variabeln (79 %) följt av AdjEleBmax (63 %). Som tidigare nämnts, ju högre sensitivitet, desto färre falska negativa resultat och desto bättre utvecklas screeningparametrarna.35 Därför rekommenderar vi att man använder AdjEleBmax (med ett gränsvärde på 7 µm för progression snarare än 6,5 µm eftersom den digitala skalan som är inbyggd i Pentacam® inte inkluderar decimaler för denna parameter) istället för den okorrigerade EleBmax, som kommer att inkluderas tillsammans med andra variabler i bedömningen av progression av keratokonus för att förbättra tillförlitligheten i vår kliniska utvärdering och tidig upptäckt av progression.
Vår studie har dock vissa begränsningar. För det första använde vi endast tomografiska shapeflug-avbildningsparametrar för att definiera och utvärdera progression, men andra metoder finns för närvarande tillgängliga för samma ändamål, såsom biomekanisk analys, som kan föregå eventuella topografiska eller tomografiska förändringar. 36 För det andra använder vi en enda mätning av alla testade parametrar och, enligt Ivo Guber et al., resulterar medelvärdesbildning över flera bilder i lägre mätbrusnivåer. 28 Medan mätningar med Pentacam® var väl reproducerbara i normala ögon, var de lägre i ögon med oregelbundenheter i hornhinnan och hornhinneektasi. 37 I denna studie inkluderade vi endast ögon med inbyggd Pentacam® högkvalitativ skanningsvalidering, vilket innebar att avancerad sjukdom uteslöts. 17 För det tredje definierar vi verkliga progressioner som att ha minst två parametrar baserat på litteraturen men ännu inte bekräftade. Slutligen, och kanske ännu viktigare, är variationen i Pentacam®-mätningar av klinisk betydelse för att bedöma progressionen av keratokonus. 18,26 I vårt urval av 113 ögon, när de stratifierades enligt BAD-D-poäng, var de flesta (n=68, 60,2%) ögonen måttliga, medan resten subkliniska eller milda. Med tanke på den lilla urvalsstorleken behöll vi dock den övergripande analysen oavsett svårighetsgraden av KTC. Vi har använt ett tröskelvärde som är bäst för hela vårt urval, men vi är medvetna om att detta kan ge upphov till brus (variabilitet) i mätningen och väcka oro kring mätningens reproducerbarhet. Mätningarnas reproducerbarhet beror på svårighetsgraden av KTC, vilket visas av Kreps, Gustafsson et al. 18,26. Därför rekommenderar vi starkt att framtida studier tar hänsyn till sjukdomens olika stadier och utvärderar de ideala gränsvärdena för lämpliga framsteg.
Sammanfattningsvis är tidig upptäckt av progression av största vikt för att kunna ge snabb behandling för att stoppa progressionen (via tvärbindning)38 och bidra till att bevara syn och livskvalitet hos våra patienter.34 Huvudmålet med vårt arbete är att visa att EleBmax, inställt på samma BFS-radie mellan tidsmätningarna, har bättre prestanda än EleBmax självt. Denna parameter uppvisar högre specificitet och effekt jämfört med EleBmax, det är en av de känsligaste parametrarna (och därför den bästa screeningseffektiviteten) och därmed en potentiell biomarkör för tidig progression. Det rekommenderas starkt att skapa multiparameterindex. Framtida studier som involverar multivariat progressionsanalys bör inkludera AdjEleBmax.
Författarna erhåller inget ekonomiskt stöd för forskningen, författarskapet och/eller publiceringen av denna artikel.
Margarida Ribeiro och Claudia Barbosa är medförfattare till studien. Författarna rapporterar ingen intressekonflikt i detta arbete.
1. Krachmer JH, Feder RS, Belin MV Keratokonus och relaterade icke-inflammatoriska sjukdomar i hornhinneförtunnande tillstånd. Survival ophthalmology. 1984;28(4):293–322. Inrikesministeriet: 10.1016/0039-6257(84)90094-8
2. Rabinovich Yu.S. Keratokonus. Överlevnadsoftalmologi. 1998;42(4):297–319. doi: 10.1016/S0039-6257(97)00119-7
3. Tambe DS, Ivarsen A., Hjortdal J. Fotorefraktiv keratektomi för keratokonus. Fallet är en oftalmologisk undersökning. 2015;6(2):260–268. Hemmamottagning: 10.1159/000431306
4. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, Sterling J, Gordon MO, Collaborative Longitudinal Evaluation of the Keratoconus G Study. Förändringar i livskvalitet hos patienter med keratokonus. Jag är Jay Oftalmol. 2008;145(4):611–617. doi: 10.1016 / j.ajo.2007.11.017
5. McMahon TT, Edrington TB, Schotka-Flynn L., Olafsson HE, Davis LJ, Shekhtman KB Longitudinell förändring av hornhinnans krökning vid keratokonus. cornea. 2006;25(3):296–305. doi:10.1097/01.ico.0000178728.57435.df
[PubMed] 6. Ferdy AS, Nguyen V., Gor DM, Allan BD, Rozema JJ, Watson SL Naturlig progression av keratokonus: en systematisk granskning och metaanalys av 11 529 ögon. oftalmologi. 2019;126(7):935–945. doi:10.1016/j.ophtha.2019.02.029
7. Andreanos KD, Hashemi K., Petrelli M., Drutsas K., Georgalas I., Kimionis GD Algoritm för behandling av keratokonus. Oftalmol Ter. 2017;6(2):245–262. doi: 10.1007/s40123-017-0099-1
8. Madeira S, Vasquez A, Beato J, et al. Transepitelial accelererad tvärbindning av hornhinnekollagen jämfört med konventionell tvärbindning hos patienter med keratokonus: en jämförande studie. Clinical oftalmology. 2019;13:445–452. doi:10.2147/OPTH.S189183
9. Gomez JA, Tan D., Rapuano SJ et al. Global konsensus om keratokonus och dilaterad sjukdom. cornea. 2015;34(4):359–369. doi:10.1097/ICO.0000000000000408
10. Cunha AM, Sardinha T, Torrão L, Moreira R, Falcão-Reis F, Pinheiro-Costa J. Transepitelial accelererad korneal kollagen tvärbindning: tvåårsresultat. Klinisk oftalmologi. 2020;14:2329–2337. doi: 10.2147/OPTH.S252940
11. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/UV-inducerad kollagen-tvärbindning för behandling av keratokonus. Jag är Jay Oftalmol. 2003;135(5):620–627. doi: 10.1016/S0002-9394(02)02220-1