Javascript está desactivado no teu navegador. Algunhas funcións deste sitio web non funcionarán se Javascript está desactivado.
Rexistra os teus datos específicos e o medicamento específico que che interese e nós compararemos a información que nos proporciones con artigos da nosa extensa base de datos e enviarémosche unha copia en PDF inmediatamente por correo electrónico.
作者 Ribeiro M., Barbosa C., Correia P., Torrao L., Neves Cardoso P., Moreira R., Falcao-Reis F., Falcao M., Pinheiro-Costa J.
Margarida Ribeiro, 1, 2,*Margarita Ribeiro, 1,2*Claudia Barbosa, 3 anos*Claudia Barbosa, 3 anos*2 Bioloxía Facultade de Medicina – Facultade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal 3 Facultade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal;4Departamento de Cirurxía e Fisioloxía, Facultade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal4 Departamento de Cirurxía e Fisioloxía, Facultade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal *Estes autores contribuíron por igual a este traballo.Hernâni Monteiro Porto, 4200-319, Portugal, correo electrónico [email protected] Obxectivo: Avaliamos a superficie posterior corneal axustada para o mesmo Best Fit Sphere Back (BFSB) entre as medicións da escala temporal (AdjEleBmax) e o radio BFSB (BFSBR). A propia altura máxima utilizouse como novo parámetro tomográfico para rexistrar a progresión da dilatación e comparouse cos últimos parámetros fiables de progresión do queratocono (KK). Resultados. Avaliamos Kmax, índice D, raio de curvatura posterior e punto de corte ideal a partir do punto máis delgado centrado (PRC) de 3,0 mm, EleBmax, BFSBR e AdjEleBmax como parámetros independentes para rexistrar a progresión de KC (definida como dúas ou máis variables); atopamos sensibilidades do 70 %, 82 %, 79 %, 65 %, 51 % e 63 %, e especificidades do 91 %, 98 %, 80 %, 73 %, 80 % e 84 % para detectar a progresión de KC. A área baixo a curva (AUC) para cada variable foi de 0,822, 0,927, 0,844, 0,690, 0,695 e 0,754, respectivamente. Conclusión: En comparación con EleBmax sen ningún axuste, AdjEleBmax ten maior especificidade, maior AUC e mellor rendemento con sensibilidade similar. AUC. Dado que a forma da superficie posterior é máis asférica e curva que a superficie anterior, o que pode axudar a detectar cambios, suxerimos incluír AdjEleBmax na avaliación da progresión do queratocono xunto con outras variables para mellorar a fiabilidade da nosa avaliación clínica e a detección precoz. progresións. Palabras clave: queratocono, córnea, progresión, mellor forma dorsal esférica, altura máxima da superficie posterior da córnea.
O queratocono (KK) é a ectasia corneal primaria máis común. Actualmente considérase unha enfermidade bilateral (aínda que asimétrica) de progresión crónica que provoca múltiples cambios estruturais seguidos de adelgazamento do estroma e cicatrices.1,2 Clinicamente, os pacientes presentan astigmatismo irregular e miopía, fotofobia e/ou diplopía monocular con visión alterada, agudeza visual máximamente corrixida (BCVA) e calidade de vida reducida.3,4 As manifestacións da RP adoitan comezar na segunda década da vida e progresan ata a cuarta década, seguidas de estabilización clínica. O risco e a taxa de progresión son maiores en persoas menores de 19 anos.5,6
Aínda que aínda non existe unha cura definitiva, o tratamento actual para o queratocono ocular ten dous obxectivos importantes: mellorar a función visual e deter a progresión da dilatación. 7,8 O primeiro pódese observar en lentes, lentes de contacto ríxidas ou semirríxidas, aneis intracorneais ou en transplantes de córnea cando a enfermidade é demasiado grave. 9 O ​​último obxectivo é o santo grial destas terapias para pacientes, actualmente só alcanzable mediante entrelazado. Esta operación leva a un aumento da resistencia biomecánica e a rixidez da córnea e impide unha maior progresión. 10-13 Aínda que isto pódese facer en calquera etapa da enfermidade, o maior beneficio obtense nas etapas iniciais. 14 Débense facer esforzos para detectar a progresión precozmente e evitar un maior deterioro, e para evitar o tratamento innecesario doutros pacientes, reducindo así o risco de complicacións cruzadas como infeccións, perda de células endoteliais e dor posoperatoria intensa. 15,16
Malia varios estudos destinados a definir e detectar a progresión,17-19 aínda non existe unha definición consistente de progresión da dilatación nin unha forma estandarizada de documentala.9,20,21 No Consenso Global sobre Queratocono e Enfermidades Dilatadas (2015), a progresión do queratocono defínese como un cambio secuencial en polo menos dous dos seguintes parámetros topográficos: enderezamento corneal anterior, enderezamento corneal posterior, adelgazamento e/ou grosor da córnea. A taxa de cambio aumenta desde o perímetro ata o punto máis delgado.9 Non obstante, aínda é necesaria unha definición máis específica de progreso. Fixéronse esforzos para atopar as variables máis robustas para detectar e explicar o progreso.19:22–24
Dado que a forma da superficie corneal posterior, que é máis asférica e curva que a superficie anterior, pode ser útil para detectar cambios,25 o obxectivo principal deste estudo foi avaliar as características do ángulo máximo de elevación corneal posterior, adaptado á mesma área máis axeitada. A medición da escala de tempo (BFSB) (AdjEleBmax) e o raio BFSB (BFSBR) serviron por si sós como novos parámetros para rexistrar a progresión da dilatación e comparáronos cos parámetros máis utilizados para a progresión do KC.
Neste estudo de cohorte retrospectivo, no Departamento de Oftalmoloxía do Hospital Central da Universidade de São João, Portugal, examináronse un total de 113 ollos de 76 pacientes consecutivos diagnosticados con queratocono. O estudo foi aprobado polo comité de ética local do Centro Hospitalar Universitário de São João/Facultade de Medicina da Universidade do Porto e realizouse de acordo coa Declaración de Helsinqui. Obtivose o consentimento informado por escrito de todos os participantes e, se o participante é menor de 16 anos, do pai/nai e/ou titor legal.
Identificáronse pacientes con carcinoma de Kansas (KC) de entre 14 e 30 anos e incluíronse secuencialmente no noso seguimento oftalmolóxico e corneal durante outubro e decembro de 2021.
Todos os pacientes seleccionados foron seguidos durante un ano por un especialista en córnea e sometéronse a polo menos tres medicións tomográficas de Scheimpflug (Pentacam®; Oculus, Wetzlar, Alemaña). Os pacientes deixaron de usar lentes de contacto polo menos 48 horas antes das medicións. Todas as medicións foron realizadas por un ortopedista cualificado e só se incluíron as exploracións cunha comprobación de calidade de "OK". Se a avaliación automática da calidade da imaxe non está marcada como "OK", a proba repetirase. Só se analizaron dúas exploracións para cada ollo para detectar a progresión, con cada par separados por 12 ± 3 meses. Tamén se incluíron ollos con KC subclínico (nestes casos, o outro ollo debeu mostrar signos claros de KC clínico).
Excluímos da análise os ollos con KC que foran sometidos previamente a cirurxía oftalmolóxica (entrelazado corneal, aneis corneais ou transplante de córnea) e os ollos con enfermidade moi avanzada (grosor corneal no punto máis fino <350 µm, hidroqueratose ou cicatrices corneais profundas) xa que o grupo falla sistemáticamente a cualificación "OK" despois das comprobacións internas de calidade da exploración.
Recolléronse datos demográficos, clínicos e tomográficos para a súa análise. Para detectar a progresión da cornea de Kentucky, recompilamos varias variables tomográficas, incluíndo a curvatura corneal máxima (Kmax), a curvatura corneal media (Km), a curvatura corneal meridional plana (K1), a curvatura corneal meridional máis pronunciada (K2), o astigmatismo corneal (Astig = K2 – K1), a medición do grosor mínimo (PachyMin), a altura corneal posterior máxima (EleBmax), o radio de curvatura posterior (PRC) de 3,0 mm centrado no punto máis delgado, o índice D de Belin/Ambrosio (índice D), o BFSBR e o EleBmax axustáronse a BFSB (AdjEleBmax). Como se mostra na figura 1, AdjEleBmax obtense despois de determinar manualmente o mesmo radio BFSB en ambas as probas con máquina utilizando o valor BFSR da segunda estimación.
Rice. 1. Comparación das imaxes de Pentacam® en posición posterior vertical con progresión clínica real cun intervalo de 13 meses entre exames. No panel 1, EleBmax foi de 68 µm no primeiro exame e de 66 µm no segundo, polo que non houbo progresión neste parámetro. Os mellores raios de esfera dados automaticamente pola máquina para cada avaliación son 5,99 mm e 5,90 mm, respectivamente. Se facemos clic no botón BFS, aparecerá unha xanela onde se pode definir manualmente un novo raio BFS. Determinamos o mesmo raio en ambas as probas usando o segundo valor de raio BFS medido (5,90 mm). No panel 2, o novo valor de EleBmax (EleBmaxAdj) corrixido para o mesmo BFS na primeira avaliación é de 59 µm, o que indica un aumento de 7 µm na segunda avaliación, indicando progresión segundo o noso limiar de 7 µm.
Para analizar a progresión e avaliar a eficacia das novas variables de estudo, empregamos parámetros comúns como marcadores de progresión (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC e D-Index), así como limiares descritos na literatura (aínda que non empiricamente). A táboa 1 enumera os valores que representan o progreso de cada parámetro de análise. A progresión de KC definiuse cando polo menos dúas das variables estudadas confirmaban a progresión.
Táboa 1 Parámetros tomográficos xeralmente aceptados como marcadores da progresión da RP e limiares correspondentes descritos na literatura (aínda que non confirmados)
Neste estudo, comprobouse o rendemento de tres variables para a progresión (EleBmax, BFSB e AdjEleBmax) baseándose na presenza de progresión de polo menos outras dúas variables. Calculáronse puntos de corte ideais para estas variables e comparáronse con outras variables.
A análise estatística realizouse empregando o software estatístico SPSS (versión 27.0 para Mac OS; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As características da mostra resúmense e os datos preséntanse como números e proporcións de variables categóricas. As variables continuas descríbense como media e desviación estándar (ou mediana e rango intercuartil cando a distribución está asimétrica). O cambio no índice queratométrico obtívose restando o valor orixinal da segunda medición (é dicir, un valor delta positivo indica un aumento no valor dun parámetro en particular). Realizáronse probas paramétricas e non paramétricas para avaliar a distribución das variables de curvatura corneal clasificadas como progresivas ou non progresivas, incluíndo a proba t de mostra independente, a proba U de Mann-Whitney, a proba de chi ao cadrado e a proba exacta de Fisher (se fose necesario). O nivel de significación estatística fixouse en 0,05. Para avaliar a eficacia de Kmax, índice D, PRC, BFSBR, EleBmax e AdjEleBmax como preditores individuais de progresión, construímos curvas de rendemento do receptor (ROC) e calculamos os puntos de corte ideais, a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo (VPP) e negativo (VPN) e a área baixo a curva (AUC) cando polo menos dúas variables superan certos limiares (como se describiu anteriormente) para clasificar a progresión como control.
Incluíronse no estudo un total de 113 ollos de 76 pacientes con queratocono riñón-reflexo (RP). A maioría dos pacientes eran homes (n=87, 77%) e a idade media na primeira avaliación foi de 24,09 ± 3,93 anos. Con respecto á estratificación do queratocono baseada no aumento da desviación total de dilatación de Belin/Ambrosio (índice BAD-D), a maioría (n=68, 60,2%) dos ollos eran moderados. Os investigadores elixiron por unanimidade un valor límite de 7,0 e diferenciaron entre queratocono leve e moderado segundo a literatura26. Non obstante, o resto da análise inclúe toda a mostra. Características demográficas, clínicas e tomográficas da mostra, incluíndo media, mínimo, máximo, desviación estándar (DE) e medicións con intervalos de confianza do 95% (IC95%), así como a primeira e a segunda medición. A diferenza entre os valores despois de 12 ± 3 meses pódese atopar na táboa 2.
Táboa 2. Características demográficas, clínicas e tomográficas dos pacientes. Os resultados exprésanse como media ± desviación estándar para variables continuas (*os resultados exprésanse como mediana ± IQR), intervalo de confianza do 95 % (IC do 95 %), sexo masculino e ollo dereito exprésanse como número e porcentaxe.
A táboa 3 mostra o número de ollos clasificados como progresores considerando cada parámetro tomográfico (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC e D-Index) por separado. Tendo en conta a progresión de KC, definida polos cambios observados en polo menos dúas variables tomográficas, 57 ollos (50,4 %) mostraron progresión.
Táboa 3 Número e frecuencia de ollos clasificados como progresores, tendo en conta cada parámetro tomográfico por separado
As puntuacións de Kmax, índice D, PRC, EleBmax, BFSB e AdjEleBmax como preditores independentes da progresión de KC móstranse na Táboa 4. Por exemplo, se definimos un valor limiar para aumentar Kmax en 1 dioptría (D) para marcar a progresión, aínda que este parámetro presenta unha sensibilidade do 49 %, ten unha especificidade do 100 % (todos os casos identificados como progresivos neste parámetro eran de feito certos). progresores anteriores) cun valor preditivo positivo (VPP) do 100 %, un valor preditivo negativo (VPN) do 66 % e unha área baixo a curva (AUC) de 0,822. Non obstante, o límite ideal calculado para kmax foi de 0,4, o que dá unha sensibilidade do 70 %, unha especificidade do 91 %, un VPP do 89 % e un VPN do 75 %.
Táboa 4 Puntuacións de Kmax, D-Index, PRC, BFSB, EleBmax e AdjEleBmax como preditores illados da progresión de KC (definida como un cambio significativo en dúas ou máis variables)
En termos do índice D, o punto de corte ideal é 0,435, a sensibilidade é do 82 %, a especificidade é do 98 %, o VPP é do 94 %, o VPN é do 84 % e a AUC é de 0,927. Confirmamos que, dos 50 ollos que progresaron, só 3 pacientes non progresaron en 2 ou máis parámetros. Dos 63 ollos nos que o índice D non mellorou, 10 (15,9 %) mostraron progresión en polo menos dous parámetros máis.
Para a PRC, o punto de corte ideal para definir a progresión foi unha diminución de 0,065 cunha sensibilidade do 79 %, especificidade do 80 %, VPP do 80 %, VPN do 79 % e AUC de 0,844.
Con respecto á elevación da superficie posterior (EleBmax), o limiar ideal para determinar a progresión foi un aumento de 2,5 µm cunha sensibilidade do 65 % e unha especificidade do 73 %. Cando se axustou ao segundo BSFB medido, a sensibilidade do novo parámetro AdjEleBmax foi do 63 % e a especificidade mellorou nun 84 %, cun punto de corte ideal de 6,5 µm. O propio BFSB mostrou un punto de corte perfecto de 0,05 mm cunha sensibilidade do 51 % e unha especificidade do 80 %.
Na figura 2 móstranse as curvas ROC para cada un dos parámetros tomográficos estimados (Kmax, índice D, PRC, EleBmax, BFSB e AdjEleBmax). Vemos que o índice D é unha proba máis eficaz cunha AUC máis alta (0,927), seguido de PRC e Kmax. A AUC EleBmax é de 0,690. Cando se axusta para BFSB, esta configuración (AdjEleBmax) mellorou o seu rendemento ao expandir a AUC a 0,754. O propio BFSB ten unha AUC de 0,690.
Figura 2. Curvas de rendemento do receptor (ROC) que mostran que o uso do índice D para determinar a progresión do queratocono alcanzou altos niveis de sensibilidade e especificidade, seguido do PRC e do Kmax. O valor AdjEleBmax aínda se considera razoable e xeralmente mellor que o Elebmax sen axuste BFSB.
Abreviaturas: Kmax, curvatura corneal máxima; índice D, índice D de Belin/Ambrosio; PRC, radio de curvatura da parte traseira a partir de 3,0 mm centrado no punto máis delgado; BFSB, máis axeitado para unha parte traseira esférica; altura; AdjELEBmax, ángulo de elevación máximo. a superficie posterior da córnea axústase ao dorso esférico máis axeitado.
Considerando EleBmax, BFSB e AdjEleBmax, respectivamente, confirmamos que 53 (46,9 %), 40 (35,3 %) e 45 (39,8 %) ollos mostraron progresión para cada parámetro illado, respectivamente. Destes ollos, 16 (30,2 %), 11 (27,5 %) e 9 (45 %), respectivamente, non tiveron unha progresión real definida por polo menos outros dous parámetros. Dos 60 ollos non considerados progresivos por EleBmax, 20 (33 %) ollos foron progresivos en 2 ou máis outros parámetros. Vinte e oito (38,4 %) e 21 (30,9 %) ollos consideráronse non progresivos só segundo BFSB e AdjEleBmax, respectivamente, mostrando unha progresión real.
Pretendemos investigar a eficacia da BFSB e, o que é máis importante, da altura corneal posterior máxima axustada por BFSB (AdjEleBmax) como un novo parámetro para predicir e detectar a progresión do KC e comparalos con outros parámetros tomográficos utilizados habitualmente como marcadores de progresión. As comparacións realizáronse cos limiares descritos na literatura (aínda que non validados), concretamente o Kmax e o índice D.20
Ao axustar EleBmax ao raio do BFSB (AdjEleBmax), observamos un aumento significativo na especificidade (73 % para o parámetro non axustado e 84 % para o parámetro axustado) sen afectar o valor de sensibilidade (65 % e 63 %). Tamén avaliamos o propio raio do BFSB como outro posible preditor da progresión da dilatación. Non obstante, a sensibilidade (51 % fronte a 63 %), a especificidade (80 % fronte a 84 %) e a AUC (0,69 fronte a 0,75) deste parámetro foron inferiores ás de AdjEleBmax.
O Kmax é un parámetro ben coñecido para predicir a progresión da carcinoma de Kansas (KC). 27 Non hai consenso sobre cal é o límite de corte máis axeitado. 12,28 No noso estudo, consideramos un aumento de 1D ou máis como definición de progresión. Neste limiar, observamos que todos os pacientes identificados como en progresión foron confirmados por polo menos outros dous parámetros, o que suxire unha especificidade do 100 %. Non obstante, a súa sensibilidade foi relativamente baixa (49 %) e non se puido detectar a progresión en 29 ollos. Non obstante, no noso estudo, o limiar ideal de Kmax foi de 0,4 D, a sensibilidade foi do 70 % e a especificidade foi do 91 %, o que significa que cunha diminución relativa da especificidade (do 100 % ao 91 %), melloramos. A sensibilidade oscilou entre o 49 % e o 70 %. Non obstante, a relevancia clínica deste novo limiar é cuestionable. Segundo o estudo de Kreps sobre a repetibilidade das medicións de Pentacam®, a repetibilidade de Kmax foi de 0,61 no cancro catarral leve e de 1,66 na colpite cesárea moderada,19 o que significa que o valor de corte estatístico nesta mostra non é clinicamente significativo xa que define unha situación estable cando se aplica o máximo progreso posible a outras mostras. Kmax, pola súa banda, caracteriza a curvatura corneal anterior máis pronunciada da pequena rexión 29 e non pode reproducir os cambios que se producen na córnea anterior, na córnea posterior e noutras áreas de paquimetría. 30-32 En comparación cos novos parámetros posteriores, AdjEleBmax mostrou unha maior sensibilidade (63 % fronte a 49 %). Identificáronse correctamente 20 ollos progresivos usando este parámetro e pasáronse por alto usando Kmax (en comparación con 12 ollos progresivos detectados usando Kmax en lugar de AdjEleBmax). Este achado apoia o feito de que a superficie posterior da córnea é máis pronunciada e expandida no centro en comparación coa superficie anterior, o que pode axudar a detectar cambios. 25, 32, 33
Segundo outros estudos, o índice D é un parámetro illado coa maior sensibilidade (82 %), especificidade (95 %) e AUC (0,927). 34 En realidade, isto non é sorprendente, xa que se trata dun índice multiparámetro. A PRC foi a segunda variable máis sensible (79 %), seguida de AdjEleBmax (63 %). Como se mencionou anteriormente, canto maior sexa a sensibilidade, menos falsos negativos e mellor se desenvolven os parámetros de cribado. 35 Polo tanto, recomendamos usar AdjEleBmax (cun ​​límite de 7 µm para a progresión en lugar de 6,5 µm, xa que a báscula dixital incorporada no Pentacam® non inclúe decimais para este parámetro) en lugar do EleBmax sen corrixir, que se incluirá xunto con outras variables na avaliación da progresión do queratocono para mellorar a fiabilidade da nosa avaliación clínica e a detección precoz da progresión.
Non obstante, o noso estudo afronta algunhas limitacións. En primeiro lugar, só empregamos parámetros de imaxe tomográfica de shapeflug para definir e avaliar a progresión, pero actualmente hai outros métodos dispoñibles para o mesmo propósito, como a análise biomecánica, que pode preceder calquera cambio topográfico ou tomográfico. 36 En segundo lugar, empregamos unha única medición de todos os parámetros probados e, segundo Ivo Guber et al., a media de varias imaxes resulta en niveis de ruído de medición máis baixos. 28 Aínda que as medicións con Pentacam® foron ben reproducibles en ollos normais, foron máis baixas en ollos con irregularidades corneais e ectasia corneal. 37 Neste estudo, só incluímos ollos con validación de dixitalización de alta calidade Pentacam® incorporada, o que significou que se descartou a enfermidade avanzada. 17 En terceiro lugar, definimos os verdadeiros progresores como aqueles que teñen polo menos dous parámetros baseándose na literatura pero aínda non confirmados. Finalmente, e quizais máis importante, a variabilidade nas medicións de Pentacam® é de importancia clínica para avaliar a progresión do queratocono. 18,26 Na nosa mostra de 113 ollos, cando se estratificaron segundo a puntuación BAD-D, a maioría (n = 68, 60,2 %) dos ollos eran moderados, e o resto subclínicos ou leves. Non obstante, dado o pequeno tamaño da mostra, mantivemos a análise global independentemente da gravidade do carcinoma de karaoké (TCK). Empregamos un valor limiar que é o mellor para toda a nosa mostra, pero recoñecemos que isto pode engadir ruído (variabilidade) á medición e suscitar dúbidas sobre a reproducibilidade da medición. A reproducibilidade das medicións depende da gravidade do CTC, como demostraron Kreps, Gustafsson et al. 18,26. Polo tanto, recomendamos encarecidamente que os estudos futuros teñan en conta as diferentes etapas da enfermidade e avalíen os puntos de corte ideais para un progreso axeitado.
En conclusión, a detección precoz da progresión é de suma importancia para proporcionar un tratamento oportuno para deter a progresión (mediante entrelazamento)38 e axudar a preservar a visión e a calidade de vida dos nosos pacientes.34 O obxectivo principal do noso traballo é demostrar que EleBmax, axustado ao mesmo raio BFS entre as medicións de tempo, ten un mellor rendemento que o propio EleBmax. Este parámetro mostra unha maior especificidade e eficacia en comparación con EleBmax, é un dos parámetros máis sensibles (e, polo tanto, o de mellor eficiencia de cribado) e, polo tanto, un posible biomarcador de progresión precoz. Recoméndase encarecidamente crear índices multiparámetros. Os estudos futuros que impliquen unha análise de progresión multivariante deberían incluír AdjEleBmax.
Os autores non reciben ningunha axuda económica pola investigación, autoría e/ou publicación deste artigo.
Margarida Ribeiro e Claudia Barbosa son coautoras do estudo. As autoras declaran non ter ningún conflito de intereses neste traballo.
1. Krachmer JH, Feder RS, Belin MV Queratocono e trastornos de adelgazamento corneal non inflamatorios relacionados. Oftalmoloxía de supervivencia. 1984;28(4):293–322. Ministerio do Interior: 10.1016/0039-6257(84)90094-8
2. Rabinovich Yu.S. Queratocono. Oftalmoloxía de supervivencia. 1998;42(4):297–319. doi: 10.1016/S0039-6257(97)00119-7
3. Tambe DS, Ivarsen A., Hjortdal J. Queratectomía fotorrefractiva para queratocono. O caso é un oftalmólogo. 2015;6(2):260–268. Oficina central: 10.1159/000431306
4. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, Sterling J, Gordon MO, Avaliación lonxitudinal colaborativa do estudo do queratocono G. Cambios na calidade de vida en pacientes con queratocono. Son Jay Oftalmol. 2008;145(4):611–617. doi: 10.1016 / j.ajo.2007.11.017
5. McMahon TT, Edrington TB, Schotka-Flynn L., Olafsson HE, Davis LJ, Shekhtman KB Cambio lonxitudinal na curvatura da córnea no queratocono. córnea. 2006;25(3):296–305. doi:10.1097/01.ico.0000178728.57435.df
[PubMed] 6. Ferdy AS, Nguyen V., Gor DM, Allan BD, Rozema JJ, Watson SL Progresión natural do queratocono: unha revisión sistemática e metaanálise de 11.529 ollos. Ophthalmology. 2019;126(7):935–945. doi:10.1016/j.ophtha.2019.02.029
7. Andreanos KD, Hashemi K., Petrelli M., Drutsas K., Georgalas I., Algoritmo Kimionis GD para o tratamento do queratocono. Oftalmol Ter. 2017;6(2):245–262. doi: 10.1007/s40123-017-0099-1
8. Madeira S, Vasquez A, Beato J, et al. Entrelazado transepitelial acelerado do coláxeno corneal fronte ao entrelazado convencional en pacientes con queratocono: un estudo comparativo. Oftalmoloxía clínica. 2019;13:445–452. doi:10.2147/OPTH.S189183
9. Gomez JA, Tan D., Rapuano SJ et al. Consenso global sobre queratocono e enfermidade dilatada. córnea. 2015;34(4):359–369. doi:10.1097/ICO.0000000000000408
10. Cunha AM, Sardinha T, Torrão L, Moreira R, Falcão-Reis F, Pinheiro-Costa J. Transepithelial accelerated corneal collagen cross-linking: two-year results. Oftalmoloxía clínica. 2020;14:2329–2337. doi: 10.2147/OPTH.S252940
11. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Reticulación de coláxeno inducida por riboflavina/UV para o tratamento do queratocono. Son Jay Oftalmol. 2003;135(5):620–627. doi: 10.1016/S0002-9394(02)02220-1