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Par Ribeiro M., Barbosa C., Correia P., Torrao L., Neves Cardoso P., Moreira R., Falcao-Reis F., Falcao M., Pinheiro-Costa J.
Margarida Ribeiro,1,2,*Margarita Ribeiro, 1,2*Claudia Barbosa, 3 ans*Claudia Barbosa, 3 ans*2 Faculté de médecine – Faculté de médecine de l'Université de Porto, Porto, Portugal 3 Faculté de médecine de l'Université de Porto, Porto, Portugal ;4Département de chirurgie et de physiologie, Faculté de médecine, Université de Porto, Porto, Portugal4 Département de chirurgie et de physiologie, Faculté de médecine, Université de Porto, Porto, Portugal *Ces auteurs ont contribué de manière égale à ce travail.Hernâni Monteiro Porto, 4200-319, Portugal, courriel [email protected] Objectif : Nous avons évalué la surface postérieure de la cornée ajustée pour la même sphère d’ajustement optimal (BFSB) entre les mesures d’échelle de temps (AdjEleBmax) et le rayon de la BFSB (BFSBR). La hauteur maximale elle-même a été utilisée comme nouveau paramètre tomographique pour enregistrer la progression de la dilatation et comparée aux paramètres fiables les plus récents de progression du kératocône (KK). Résultats. Nous avons évalué Kmax, l'indice D, le rayon de courbure postérieure et le point de coupure idéal centré sur le point le plus fin (3,0 mm), EleBmax, BFSBR et AdjEleBmax comme paramètres indépendants pour enregistrer la progression du kératocône (définie par deux variables ou plus). Nous avons constaté des sensibilités de 70 %, 82 %, 79 %, 65 %, 51 % et 63 %, et des spécificités de 91 %, 98 %, 80 %, 73 %, 80 % et 84 % pour la détection de la progression du kératocône. L'aire sous la courbe (AUC) pour chaque variable était respectivement de 0,822, 0,927, 0,844, 0,690, 0,695 et 0,754. Conclusion : Comparé à EleBmax sans ajustement, AdjEleBmax présente une spécificité et une AUC plus élevées, ainsi que de meilleures performances, avec une sensibilité similaire. Étant donné que la forme de la surface postérieure est plus asphérique et incurvée que celle de la surface antérieure, ce qui peut faciliter la détection des changements, nous suggérons d'inclure l'AdjEleBmax dans l'évaluation de la progression du kératocône, en complément d'autres variables, afin d'améliorer la fiabilité de notre évaluation clinique et le dépistage précoce. Mots-clés : kératocône, cornée, progression, forme dorsale sphérique optimale, hauteur maximale de la surface postérieure de la cornée.
Le kératocône (KK) est l'ectasie cornéenne primitive la plus fréquente. Il est aujourd'hui considéré comme une maladie bilatérale (bien qu'asymétrique) chronique et progressive, entraînant de multiples modifications structurelles suivies d'un amincissement et d'une cicatrisation du stroma.^1,2 Cliniquement, les patients présentent un astigmatisme irrégulier et une myopie, une photophobie et/ou une diplopie monoculaire, associés à une baisse de l'acuité visuelle corrigée et à une altération de la qualité de vie.^3,4 Les manifestations de la rétinite pigmentaire (RP) débutent généralement au cours de la deuxième décennie et progressent jusqu'à la quatrième décennie, avant de se stabiliser. Le risque et la vitesse de progression sont plus élevés chez les personnes de moins de 19 ans.^5,6
Bien qu'il n'existe toujours pas de traitement curatif définitif, la prise en charge actuelle du kératocône oculaire poursuit deux objectifs principaux : améliorer la fonction visuelle et stopper la progression de la dilatation.^7,8 Le premier objectif peut être atteint grâce au port de lunettes, de lentilles de contact rigides ou semi-rigides, d'anneaux intracornéens, ou encore par une greffe de cornée lorsque la maladie est trop sévère.⁹ Le second objectif, véritable Graal de ces traitements, n'est actuellement accessible que par la réticulation cornéenne. Cette intervention chirurgicale augmente la résistance biomécanique et la rigidité de la cornée et prévient la progression de la maladie.^10-13 Bien qu'elle puisse être pratiquée à n'importe quel stade de la maladie, elle est plus efficace aux stades précoces.¹⁴ Il est essentiel de dépister précocement la progression de la maladie afin de prévenir toute aggravation et d'éviter les traitements inutiles chez d'autres patients, réduisant ainsi le risque de complications telles que les infections, la nécrose endothéliale et les douleurs postopératoires intenses.^15,16
Malgré plusieurs études visant à définir et détecter la progression de la dilatation cornéenne^17-19, il n'existe toujours ni définition consensuelle de cette progression, ni méthode standardisée pour la documenter^9,20,21. Dans le Consensus mondial sur le kératocône et les maladies dilatées (2015), la progression du kératocône est définie comme une modification séquentielle d'au moins deux des paramètres topographiques suivants : accentuation de la courbure antérieure de la cornée, accentuation de la courbure postérieure de la cornée, amincissement et/ou augmentation de l'épaisseur de la cornée. Le taux de modification augmente de la périphérie au point le plus fin⁹. Cependant, une définition plus précise de la progression reste nécessaire. Des efforts ont été déployés pour identifier les variables les plus robustes permettant de détecter et d'expliquer cette progression^19:22–24.
Étant donné que la forme de la surface cornéenne postérieure, plus asphérique et incurvée que la surface antérieure, peut être utile pour détecter des changements²⁵, l'objectif principal de cette étude était d'évaluer les caractéristiques de l'angle d'élévation cornéenne postérieure maximal, adapté à la même zone optimale. La mesure de l'échelle de temps (BFSB) (AdjEleBmax) et le rayon BFSB (BFSBR) ont servi de nouveaux paramètres pour enregistrer la progression de la dilatation et ont été comparés aux paramètres les plus couramment utilisés pour la progression du kératocône.
Au cours de cette étude de cohorte rétrospective menée au service d'ophtalmologie du Centre hospitalier universitaire de São João (Portugal), 113 yeux de 76 patients consécutifs atteints de kératocône ont été examinés. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique local du Centre hospitalier universitaire de São João/Faculdade de Medicina da Universidade do Porto et réalisée conformément à la Déclaration d'Helsinki. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants et, si le participant était âgé de moins de 16 ans, de son parent ou tuteur légal.
Les patients atteints de KC âgés de 14 à 30 ans ont été identifiés et inclus séquentiellement dans notre suivi ophtalmologique et cornéen au cours de la période d'octobre à décembre 2021.
Tous les patients sélectionnés ont été suivis pendant un an par un ophtalmologiste spécialisé dans la cornée et ont bénéficié d'au moins trois tomographies Scheimpflug (Pentacam® ; Oculus, Wetzlar, Allemagne). Le port de lentilles de contact a été interrompu au moins 48 heures avant chaque examen. Tous les examens ont été réalisés par un orthopédiste formé et seuls les examens validés par le contrôle qualité (« OK ») ont été inclus. En cas d'évaluation automatique de la qualité d'image non validée (« OK »), l'examen a été répété. Seuls deux examens par œil ont été analysés pour détecter une éventuelle progression, chaque paire étant espacée de 12 ± 3 mois. Les yeux présentant un kératocône infraclinique ont également été inclus (dans ces cas, l'autre œil devait présenter des signes cliniques évidents de kératocône).
Nous avons exclu de l'analyse les yeux atteints de KC qui avaient déjà subi une chirurgie ophtalmique (réticulation cornéenne, anneaux cornéens ou greffe de cornée) et les yeux présentant une maladie très avancée (épaisseur cornéenne minimale < 350 µm, hydrokératose ou cicatrices cornéennes profondes) car le groupe échoue systématiquement à la validation « OK » après les contrôles internes de qualité de numérisation.
Des données démographiques, cliniques et tomographiques ont été recueillies pour analyse. Afin de détecter la progression du kératocône (KC), plusieurs variables tomographiques ont été collectées, notamment la courbure cornéenne maximale (Kmax), la courbure cornéenne moyenne (Km), la courbure cornéenne méridienne minimale (K1), la courbure cornéenne méridienne maximale (K2), l'astigmatisme cornéen (Astig = K2 – K1), l'épaisseur minimale (PachyMin), la hauteur cornéenne postérieure maximale (EleBmax), le rayon de courbure postérieur (PRC) de 3,0 mm centré sur le point le plus fin, l'indice D de Belin/Ambrosio (D-index), ainsi que les valeurs de BFSBR et d'EleBmax ajustées à la valeur de BFSB (AdjEleBmax). Comme illustré sur la figure 1, AdjEleBmax est obtenu après détermination manuelle du même rayon de courbure BFSB lors des deux tests, à partir de la valeur BFSR de la seconde estimation.
Rice. 1. Comparaison des images Pentacam® en position postérieure debout avec la progression clinique réelle, à 13 mois d'intervalle entre les examens. Sur le panneau 1, EleBmax était de 68 µm lors du premier examen et de 66 µm lors du second, indiquant l'absence de progression pour ce paramètre. Les rayons de sphère optimaux (BFS) attribués automatiquement par l'appareil pour chaque évaluation sont respectivement de 5,99 mm et 5,90 mm. En cliquant sur le bouton BFS, une fenêtre s'ouvre permettant de définir manuellement un nouveau rayon BFS. Nous avons déterminé le même rayon lors des deux tests en utilisant la seconde valeur mesurée (5,90 mm). Sur le panneau 2, la nouvelle valeur d'EleBmax (EleBmaxAdj), corrigée pour le même rayon BFS que lors de la première évaluation, est de 59 µm, ce qui représente une augmentation de 7 µm lors de la seconde évaluation, indiquant une progression selon notre seuil de 7 µm.
Pour analyser la progression et évaluer l'efficacité des nouvelles variables étudiées, nous avons utilisé des paramètres couramment employés comme marqueurs de progression (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC et D-Index), ainsi que des seuils décrits dans la littérature (bien que non empiriquement). Le tableau 1 présente les valeurs illustrant la progression de chaque paramètre d'analyse. La progression du kératocône a été définie par la confirmation d'une progression par au moins deux des variables étudiées.
Tableau 1 Paramètres tomographiques généralement acceptés comme marqueurs de la progression de la RP et seuils correspondants décrits dans la littérature (bien que non confirmés)
Dans cette étude, la performance de trois variables (EleBmax, BFSB et AdjEleBmax) a été évaluée en fonction de la progression d'au moins deux autres variables. Les seuils optimaux de ces variables ont été calculés et comparés à ceux d'autres variables.
L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel SPSS (version 27.0 pour Mac OS ; SPSS Inc., Chicago, IL, États-Unis). Les caractéristiques de l'échantillon sont résumées et les données présentées sous forme de nombres et de proportions pour les variables catégorielles. Les variables continues sont décrites par leur moyenne et leur écart-type (ou par leur médiane et leur intervalle interquartile en cas de distribution asymétrique). La variation de l'indice kératométrique a été obtenue en soustrayant la valeur initiale de la seconde mesure (une valeur delta positive indique donc une augmentation de la valeur du paramètre). Des tests paramétriques et non paramétriques ont été effectués pour évaluer la distribution des variables de courbure cornéenne classées comme progressives ou non progressives, notamment le test t de Student pour échantillons indépendants, le test U de Mann-Whitney, le test du χ² et le test exact de Fisher (le cas échéant). Le seuil de signification statistique a été fixé à 0,05. Pour évaluer l'efficacité de Kmax, de l'indice D, du PRC, du BFSBR, d'EleBmax et d'AdjEleBmax en tant que prédicteurs individuels de la progression, nous avons construit des courbes de performance du récepteur (ROC) et calculé les points de coupure optimaux, la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive négative (VPN), ainsi que l'aire sous la courbe (AUC) lorsque au moins deux variables dépassent certains seuils (comme décrit précédemment) pour classer la progression comme contrôlée.
Au total, 113 yeux de 76 patients atteints de rétinite pigmentaire (RP) ont été inclus dans l'étude. La majorité des patients étaient des hommes (n = 87, 77 %) et l'âge moyen lors de la première évaluation était de 24,09 ± 3,93 ans. Concernant la stratification du kératocône (KC) basée sur l'augmentation de la déviation totale de Belin/Ambrosio (indice BAD-D), la majorité des yeux (n = 68, 60,2 %) présentaient un KC modéré. Les chercheurs ont unanimement choisi une valeur seuil de 7,0 et ont différencié les kératocônes légers et modérés conformément à la littérature²⁶. Cependant, la suite de l'analyse porte sur l'ensemble de l'échantillon. Les caractéristiques démographiques, cliniques et tomographiques de l'échantillon, incluant la moyenne, le minimum, le maximum, l'écart type (ET) et les mesures avec leurs intervalles de confiance à 95 % (IC95 %), ainsi que les première et deuxième mesures, sont présentées. La différence entre les valeurs après 12 ± 3 mois est indiquée dans le tableau 2.
Tableau 2. Caractéristiques démographiques, cliniques et tomographiques des patients. Les résultats sont exprimés en moyenne ± écart-type pour les variables continues (*les résultats sont exprimés en médiane ± IQR), intervalle de confiance à 95 % (IC à 95 %), le sexe masculin et l'œil droit sont exprimés en nombre et en pourcentage.
Le tableau 3 présente le nombre d'yeux classés comme progressifs pour chaque paramètre tomographique (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC et D-Index). En considérant la progression du kératocône, définie par des modifications observées dans au moins deux variables tomographiques, 57 yeux (50,4 %) ont présenté une progression.
Tableau 3 : Nombre et fréquence des yeux classés comme progressifs, en tenant compte de chaque paramètre tomographique séparément.
Les scores Kmax, D-index, PRC, EleBmax, BFSB et AdjEleBmax, utilisés comme prédicteurs indépendants de la progression du kératocône, sont présentés dans le tableau 4. Par exemple, si l'on définit un seuil d'augmentation de Kmax de 1 dioptrie (D) pour marquer la progression, bien que ce paramètre présente une sensibilité de 49 %, sa spécificité est de 100 % (tous les cas identifiés comme progressifs sur la base de ce paramètre l'étaient effectivement). Ce seuil présente une valeur prédictive positive (VPP) de 100 %, une valeur prédictive négative (VPN) de 66 % et une aire sous la courbe (AUC) de 0,822. Cependant, le seuil optimal calculé pour Kmax était de 0,4, offrant une sensibilité de 70 %, une spécificité de 91 %, une VPP de 89 % et une VPN de 75 %.
Tableau 4 : Scores Kmax, D-Index, PRC, BFSB, EleBmax et AdjEleBmax en tant que prédicteurs isolés de la progression du KC (définie comme un changement significatif dans deux variables ou plus)
Concernant l'indice D, le seuil optimal est de 0,435, la sensibilité de 82 %, la spécificité de 98 %, la VPP de 94 %, la VPN de 84 % et l'AUC de 0,927. Nous avons confirmé que, parmi les 50 yeux ayant présenté une progression, seuls 3 patients n'ont pas montré de progression sur au moins deux autres paramètres. Sur les 63 yeux pour lesquels l'indice D n'a pas progressé, 10 (15,9 %) ont présenté une progression sur au moins deux autres paramètres.
Pour le PRC, le seuil idéal pour définir la progression était une diminution de 0,065 avec une sensibilité de 79 %, une spécificité de 80 %, une VPP de 80 %, une VPN de 79 % et une AUC de 0,844.
Concernant l'élévation de la surface postérieure (EleBmax), le seuil optimal pour déterminer la progression était une augmentation de 2,5 µm, avec une sensibilité de 65 % et une spécificité de 73 %. Après ajustement à la seconde mesure de BSFB, la sensibilité du nouveau paramètre AdjEleBmax était de 63 % et sa spécificité s'améliorait de 84 %, avec un seuil optimal de 6,5 µm. Le BFSB lui-même présentait un seuil optimal de 0,05 mm, avec une sensibilité de 51 % et une spécificité de 80 %.
La figure 2 présente les courbes ROC pour chacun des paramètres tomographiques estimés (Kmax, D-Index, PRC, EleBmax, BFSB et AdjEleBmax). On constate que le D-Index est le test le plus performant avec une AUC plus élevée (0,927), suivi du PRC et du Kmax. L'AUC de l'EleBmax est de 0,690. Après ajustement pour le BFSB, ce paramètre (AdjEleBmax) améliore ses performances en augmentant l'AUC à 0,754. Le BFSB lui-même présente une AUC de 0,690.
Figure 2. Courbes de performance du récepteur (ROC) montrant que l'utilisation de l'indice D pour déterminer la progression du kératocône a atteint des niveaux élevés de sensibilité et de spécificité, suivie par le PRC et le Kmax. L'AdjEleBmax est toujours considéré comme acceptable et généralement meilleur que l'Elebmax sans ajustement BFSB.
Abréviations : Kmax, courbure cornéenne maximale ; indice D, indice D de Belin/Ambrosio ; PRC, rayon de courbure postérieur à partir de 3,0 mm centré sur le point le plus fin ; BFSB, forme dorsale sphérique optimale ; Hauteur ; AdjELEBmax, angle d’élévation maximal. La surface postérieure de la cornée est ajustée à la forme dorsale sphérique la plus appropriée.
En considérant respectivement EleBmax, BFSB et AdjEleBmax, nous avons confirmé que 53 (46,9 %), 40 (35,3 %) et 45 (39,8 %) yeux présentaient une progression pour chaque paramètre isolé. Parmi ces yeux, 16 (30,2 %), 11 (27,5 %) et 9 (45 %), respectivement, ne présentaient pas de progression réelle, définie par au moins deux autres paramètres. Sur les 60 yeux non considérés comme progressifs selon EleBmax, 20 (33 %) présentaient une progression sur au moins deux autres paramètres. Vingt-huit (38,4 %) et 21 (30,9 %) yeux, considérés comme non progressifs selon BFSB et AdjEleBmax seuls respectivement, présentaient une progression réelle.
Nous avons l'intention d'étudier l'efficacité du BFSB et, plus important encore, de la hauteur cornéenne postérieure maximale ajustée par le BFSB (AdjEleBmax) en tant que nouveau paramètre de prédiction et de détection de la progression du kératocône, et de les comparer à d'autres paramètres tomographiques couramment utilisés comme marqueurs de progression. Des comparaisons ont été effectuées avec les seuils rapportés dans la littérature (bien que non validés), à savoir Kmax et l'indice D.20
En fixant EleBmax au rayon BFSB (AdjEleBmax), nous avons observé une augmentation significative de la spécificité (73 % pour le paramètre non ajusté et 84 % pour le paramètre ajusté), sans incidence sur la sensibilité (65 % et 63 %). Nous avons également évalué le rayon BFSB lui-même comme autre prédicteur potentiel de la progression de la dilatation. Cependant, la sensibilité (51 % contre 63 %), la spécificité (80 % contre 84 %) et l'AUC (0,69 contre 0,75) de ce paramètre étaient inférieures à celles d'AdjEleBmax.
Le Kmax est un paramètre reconnu pour prédire la progression du kératocône (KC).²⁷ Il n'existe pas de consensus sur le seuil optimal.¹²,²⁸ Dans notre étude, nous avons considéré une augmentation d'au moins 1 D comme une définition de la progression. À ce seuil, nous avons observé que tous les patients identifiés comme présentant une progression étaient confirmés par au moins deux autres paramètres, suggérant une spécificité de 100 %. Cependant, sa sensibilité était relativement faible (49 %), et la progression n'a pas pu être détectée dans 29 yeux. Dans notre étude, le seuil idéal de Kmax était de 0,4 D, avec une sensibilité de 70 % et une spécificité de 91 %, ce qui signifie qu'avec une diminution relative de la spécificité (de 100 % à 91 %), nous avons obtenu une amélioration. La sensibilité variait de 49 % à 70 %. Toutefois, la pertinence clinique de ce nouveau seuil reste discutable. Selon l'étude de Kreps sur la répétabilité des mesures Pentacam®, la répétabilité de Kmax était de 0,61 dans les cas de cancer catarrhal léger et de 1,66 dans les cas de colpite césarienne modérée¹⁹, ce qui signifie que la valeur seuil statistique dans cet échantillon n'est pas cliniquement significative, car elle définit une situation stable. En revanche, Kmax caractérise la courbure cornéenne antérieure la plus prononcée de la petite région²⁹ et ne peut pas reproduire les changements qui se produisent dans la cornée antérieure, la cornée postérieure et d'autres zones de pachymétrie^30-32. Comparé aux nouveaux paramètres postérieurs, AdjEleBmax a montré une sensibilité plus élevée (63 % contre 49 %).²⁰ Des yeux évolutifs ont été correctement identifiés à l'aide de ce paramètre et non détectés à l'aide de Kmax (contre 12 yeux évolutifs détectés à l'aide de Kmax au lieu d'AdjEleBmax). Ce résultat confirme que la surface postérieure de la cornée est plus bombée et plus étendue au centre que la surface antérieure, ce qui peut faciliter la détection de changements. 25,32,33
D'après d'autres études, l'indice D est un paramètre isolé présentant la sensibilité (82 %), la spécificité (95 %) et l'aire sous la courbe (AUC) les plus élevées (0,927).³⁴ Ce résultat n'est pas surprenant, puisqu'il s'agit d'un indice multiparamétrique. Le PRC était la deuxième variable la plus sensible (79 %), suivi de l'AdjEleBmax (63 %). Comme mentionné précédemment, plus la sensibilité est élevée, moins il y a de faux négatifs et meilleurs sont les paramètres de dépistage.³⁵ Par conséquent, nous recommandons d'utiliser l'AdjEleBmax (avec un seuil de progression de 7 µm plutôt que de 6,5 µm, car l'échelle numérique intégrée au Pentacam® ne comporte pas de décimales pour ce paramètre) à la place de l'EleBmax non corrigé, qui sera inclus avec d'autres variables dans l'évaluation de la progression du kératocône afin d'améliorer la fiabilité de notre évaluation clinique et la détection précoce de cette progression.
Notre étude présente toutefois certaines limites. Premièrement, nous avons utilisé uniquement les paramètres d'imagerie tomographique Shapeflug pour définir et évaluer la progression, alors que d'autres méthodes sont actuellement disponibles à cette fin, telles que l'analyse biomécanique, qui peut précéder toute modification topographique ou tomographique.³⁶ Deuxièmement, nous avons utilisé une seule mesure de tous les paramètres testés et, selon Ivo Guber et al., la moyenne sur plusieurs images permet de réduire le bruit de mesure.²⁸ Bien que les mesures avec Pentacam® soient bien reproductibles sur les yeux normaux, elles sont inférieures sur les yeux présentant des irrégularités cornéennes et une ectasie cornéenne.³⁷ Dans cette étude, nous n'avons inclus que les yeux ayant bénéficié d'une validation de haute qualité intégrée au Pentacam®, ce qui exclut les stades avancés de la maladie.¹⁷ Troisièmement, nous définissons les véritables progressions comme la présence d'au moins deux paramètres, d'après la littérature, mais cela reste à confirmer. Enfin, et peut-être plus important encore, la variabilité des mesures Pentacam® est cliniquement pertinente pour évaluer la progression du kératocône. Dans notre échantillon de 113 yeux, stratifié selon le score BAD-D, la plupart (n=68, 60,2 %) présentaient une atteinte modérée, les autres étant infracliniques ou légères. Cependant, compte tenu de la petite taille de l'échantillon, nous avons conservé l'analyse globale, indépendamment de la gravité de la KTC. Nous avons utilisé un seuil optimal pour l'ensemble de notre échantillon, mais nous reconnaissons que cela peut introduire du bruit (variabilité) dans la mesure et soulever des questions quant à sa reproductibilité. La reproductibilité des mesures dépend de la gravité de la KTC, comme l'ont montré Kreps, Gustafsson et al.^18,26 Par conséquent, nous recommandons vivement que les études futures prennent en compte les différents stades de la maladie et évaluent les seuils optimaux pour un suivi approprié.
En conclusion, la détection précoce de la progression est primordiale pour instaurer un traitement rapide visant à stopper cette progression (par réticulation)³⁸ et à préserver la vision et la qualité de vie de nos patients.³⁴ L'objectif principal de notre étude est de démontrer que l'EleBmax, ajusté au même rayon de BFS entre les mesures, est plus performant que l'EleBmax seul. Ce paramètre présente une spécificité et une efficacité supérieures à celles de l'EleBmax ; il s'agit de l'un des paramètres les plus sensibles (et donc offrant la meilleure efficacité de dépistage) et, par conséquent, d'un biomarqueur potentiel de progression précoce. Il est fortement recommandé de créer des indices multiparamétriques. Les études futures portant sur l'analyse multivariée de la progression devraient inclure l'AdjEleBmax.
Les auteurs ne reçoivent aucun soutien financier pour la recherche, la rédaction et/ou la publication de cet article.
Margarida Ribeiro et Claudia Barbosa sont co-auteures de l'étude. Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêts.
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