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Por Ribeiro M., Barbosa C., Correia P., Torrao L., Neves Cardoso P., Moreira R., Falcao-Reis F., Falcao M., Pinheiro-Costa J.
Margarita Ribeiro,1,2,*Margarita Ribeiro, 1.2*Claudia Barbosa, 3 años*Claudia Barbosa, 3 años*2 Bio Facultad de Medicina – Facultad de Medicina de la Universidad de Porto, Porto, Portugal 3 Facultad de Medicina de la Universidad de Porto, Porto, Portugal;4Departamento de Cirugía y Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad de Oporto, Oporto, Portugal4 Departamento de Cirugía y Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad de Porto, Porto, Portugal *Estos autores contribuyeron por igual a este trabajo.Hernâni Monteiro Porto, 4200-319, Portugal, correo electrónico [email protected] Objetivo: Evaluamos la superficie posterior de la córnea ajustada para la misma Best Fit Sphere Back (BFSB) entre las mediciones de la escala de tiempo (AdjEleBmax) y el radio BFSB (BFSBR). La altura máxima en sí misma se utilizó como un nuevo parámetro tomográfico para registrar la progresión de la dilatación y se comparó con los últimos parámetros confiables de progresión del queratocono (KK). Resultados. Evaluamos Kmax, índice D, radio de curvatura posterior y punto de corte ideal de 3,0 mm centrado en el punto más delgado (PRC), EleBmax, BFSBR y AdjEleBmax como parámetros independientes para registrar la progresión de KC (definido como dos o más variables), encontramos sensibilidades de 70%, 82%, 79%, 65%, 51% y 63%, y especificidades de 91%, 98%, 80%, 73%, 80% y 84% para detectar la progresión de KC. . El área bajo la curva (AUC) para cada variable fue 0,822, 0,927, 0,844, 0,690, 0,695, 0,754, respectivamente. Conclusión: En comparación con EleBmax sin ningún ajuste, AdjEleBmax tiene mayor especificidad, mayor AUC y mejor rendimiento con sensibilidad similar. AUC. Dado que la forma de la superficie posterior es más asférica y curva que la superficie anterior, lo que puede ayudar a detectar cambios, sugerimos incluir AdjEleBmax en la evaluación de la progresión del queratocono junto con otras variables para mejorar la confiabilidad de nuestra evaluación clínica y la detección temprana. progresiones.Palabras clave: queratocono, córnea, progresión, mejor forma dorsal esférica, altura máxima de la superficie posterior de la córnea.
El queratocono (KK) es la ectasia corneal primaria más común. Actualmente se considera una enfermedad bilateral (aunque asimétrica) de progresión crónica que provoca múltiples cambios estructurales, seguidos de adelgazamiento y cicatrización del estroma. 1,2 Clínicamente, los pacientes presentan astigmatismo irregular y miopía, fotofobia y/o diplopía monocular con deterioro visual, agudeza visual máxima corregida (AVMC) y reducción de la calidad de vida. 3,4 Las manifestaciones de la RP suelen comenzar en la segunda década de la vida y progresar hasta la cuarta década, seguida de estabilización clínica. El riesgo y la tasa de progresión son mayores en personas menores de 19 años. 5.6
Aunque aún no existe una cura definitiva, el tratamiento actual para el queratocono ocular tiene dos objetivos importantes: mejorar la función visual y detener la progresión de la dilatación. 7,8 El primero puede observarse en gafas, lentes de contacto rígidas o semirrígidas, anillos intracorneales o en trasplantes de córnea cuando la enfermedad es demasiado grave. 9 El segundo objetivo es la clave de estas terapias para pacientes, actualmente solo alcanzable mediante reticulación. Esta operación aumenta la resistencia biomecánica y la rigidez de la córnea y previene la progresión. 10-13 Aunque esto puede realizarse en cualquier etapa de la enfermedad, el mayor beneficio se obtiene en las etapas iniciales. 14 Se debe procurar detectar la progresión de forma temprana y prevenir un mayor deterioro, así como evitar el tratamiento innecesario de otros pacientes, reduciendo así el riesgo de complicaciones cruzadas como infecciones, pérdida de células endoteliales y dolor postoperatorio intenso. 15,16
A pesar de varios estudios dirigidos a definir y detectar la progresión,17-19 aún no existe una definición consistente de progresión de la dilatación ni una forma estandarizada de documentarla. 9,20,21 En el Consenso Global sobre Queratocono y Enfermedades Dilatadas (2015), la progresión del queratocono se define como un cambio secuencial en al menos dos de los siguientes parámetros topográficos: encorvamiento corneal anterior, encorvamiento corneal posterior, adelgazamiento y/o grosor de la córnea. La tasa de cambio aumenta desde el perímetro hasta el punto más delgado. 9 Sin embargo, aún se necesita una definición más específica de progreso. Se han realizado esfuerzos para encontrar las variables más robustas para detectar y explicar el progreso. 19:22–24
Dado que la forma de la superficie corneal posterior, más asférica y curvada que la anterior, puede ser útil para detectar cambios,25 el objetivo principal de este estudio fue evaluar las características del ángulo máximo de elevación corneal posterior, adaptado a la misma zona más adecuada. La medición de la escala de tiempo (BFSB) (AdjEleBmax) y el radio de BFSB (BFSBR) sirvieron por sí solos como nuevos parámetros para registrar la progresión de la dilatación y se compararon con los parámetros más comúnmente utilizados para la progresión del queratocono.
En este estudio de cohorte retrospectivo, realizado en el Departamento de Oftalmología del Hospital Central de la Universidad de São João (Portugal), se examinaron 113 ojos de 76 pacientes consecutivos con diagnóstico de queratocono. El estudio fue aprobado por el comité de ética local del Centro Hospitalar Universitário de São João/Faculdade de Medicina da Universidade do Porto y se llevó a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes y, en el caso de menores de 16 años, del padre, la madre o el tutor legal.
Se identificaron pacientes con KC de entre 14 y 30 años y se incluyeron secuencialmente en nuestro seguimiento oftálmico y corneal durante octubre-diciembre de 2021.
Todos los pacientes seleccionados fueron seguidos durante un año por un especialista en córnea y se sometieron al menos a tres mediciones tomográficas de Scheimpflug (Pentacam®; Oculus, Wetzlar, Alemania). Los pacientes dejaron de usar lentes de contacto al menos 48 horas antes de las mediciones. Todas las mediciones fueron realizadas por un ortopedista capacitado y solo se incluyeron las exploraciones con una verificación de calidad "OK". Si la evaluación automática de la calidad de la imagen no se marca como "OK", se repetirá la prueba. Solo se analizaron dos exploraciones por cada ojo para detectar la progresión, con un intervalo de 12 ± 3 meses entre cada par. También se incluyeron ojos con queratocono subclínico (en estos casos, el otro ojo debía presentar signos claros de queratocono clínico).
Excluimos del análisis los ojos con queratosis corneal que se habían sometido previamente a cirugía oftálmica (reticulación corneal, anillos corneales o trasplante de córnea) y los ojos con enfermedad muy avanzada (espesor corneal en el punto más delgado <350 µm, hidroqueratosis o cicatrización corneal profunda) ya que el grupo falla constantemente en la evaluación "OK" después de los controles de calidad de escaneo internos.
Se recopilaron datos demográficos, clínicos y tomográficos para su análisis. Para detectar la progresión del queratocono (KC), recopilamos varias variables tomográficas, entre ellas la curvatura corneal máxima (Kmax), la curvatura corneal media (Km), la curvatura corneal meridional plana (K1), la curvatura corneal meridional más pronunciada (K2), el astigmatismo corneal (Astig = K2 – K1), la medición del grosor mínimo (PachyMin), la altura corneal posterior máxima (EleBmax), el radio de curvatura posterior (PRC) de 3,0 mm centrado en el punto más delgado, el índice D de Belin/Ambrosio (D-index), el BFSBR y el EleBmax se ajustaron a BFSB (AdjEleBmax). Como se muestra en la figura 1, AdjEleBmax se obtiene después de determinar manualmente el mismo radio BFSB en ambas pruebas de máquina utilizando el valor BFSR de la segunda estimación.
Arroz. 1. Comparación de imágenes Pentacam® en posición posterior erguida con progresión clínica real con un intervalo de 13 meses entre exámenes. En el panel 1, el EleBmax fue de 68 µm en el primer examen y de 66 µm en el segundo, por lo que no se observó progresión en este parámetro. Los mejores radios de esfera proporcionados automáticamente por el equipo para cada evaluación son 5,99 mm y 5,90 mm, respectivamente. Al hacer clic en el botón BFS, aparecerá una ventana donde se puede definir manualmente un nuevo radio BFS. Determinamos el mismo radio en ambas pruebas utilizando el segundo valor de radio BFS medido (5,90 mm). En el panel 2, el nuevo valor de EleBmax (EleBmaxAdj) corregido para el mismo BFS en la primera evaluación es de 59 µm, lo que indica un aumento de 7 µm en la segunda evaluación, lo que indica progresión según nuestro umbral de 7 µm.
Para analizar la progresión y evaluar la efectividad de las nuevas variables de estudio, se utilizaron parámetros comúnmente utilizados como marcadores de progresión (Kmáx, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC e Índice D), así como los umbrales descritos en la literatura (aunque no empíricamente). La Tabla 1 muestra los valores que representan la progresión de cada parámetro de análisis. La progresión del queratocono se definió como progresión cuando al menos dos de las variables estudiadas confirmaron la progresión.
Tabla 1 Parámetros tomográficos generalmente aceptados como marcadores de la progresión de la RP y umbrales correspondientes descritos en la literatura (aunque no confirmados)
En este estudio, se evaluó el rendimiento de tres variables (EleBmax, BFSB y AdjEleBmax) en función de la presencia de progresión en al menos otras dos variables. Se calcularon los puntos de corte ideales para estas variables y se compararon con otras variables.
El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS (versión 27.0 para Mac OS; SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Las características de la muestra se resumen y los datos se presentan como números y proporciones de variables categóricas. Las variables continuas se describen como media y desviación estándar (o mediana y rango intercuartil cuando la distribución es asimétrica). El cambio en el índice queratométrico se obtuvo restando el valor original de la segunda medición (es decir, un valor delta positivo indica un aumento en el valor de un parámetro particular). Se realizaron pruebas paramétricas y no paramétricas para evaluar la distribución de las variables de curvatura corneal clasificadas como progresivas o no progresivas, incluyendo la prueba t de muestra independiente, la prueba U de Mann-Whitney, la prueba de chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher (si es necesario). El nivel de significancia estadística se estableció en 0,05. Para evaluar la eficacia de Kmax, índice D, PRC, BFSBR, EleBmax y AdjEleBmax como predictores de progresión individual, construimos curvas de rendimiento del receptor (ROC) y calculamos puntos de corte ideales, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN). ) y área bajo la curva (AUC) cuando al menos dos variables superan ciertos umbrales (como se describió anteriormente) para clasificar la progresión como control.
Se incluyeron en el estudio un total de 113 ojos de 76 pacientes con RP. La mayoría de los pacientes eran varones (n = 87, 77 %) y la edad media en la primera evaluación fue de 24,09 ± 3,93 años. Con respecto a la estratificación del queratocono basada en el aumento de la desviación total de la dilatación de Belin/Ambrosio (índice BAD-D), la mayoría (n = 68, 60,2 %) de los ojos fueron moderados. Los investigadores eligieron por unanimidad un valor de corte de 7,0 y diferenciaron entre queratocono leve y moderado según la literatura26. Sin embargo, el resto del análisis incluye toda la muestra. Características demográficas, clínicas y tomográficas de la muestra, incluyendo media, mínimo, máximo, desviación estándar (DE) y mediciones con intervalos de confianza del 95 % (IC95 %), así como la primera y la segunda medición. La diferencia entre los valores después de 12 ± 3 meses se puede encontrar en la tabla 2.
Tabla 2. Características demográficas, clínicas y tomográficas de los pacientes. Los resultados se expresan como media ± desviación estándar para las variables continuas (*los resultados se expresan como mediana ± RIC), intervalo de confianza del 95 % (IC del 95 %). El sexo masculino y el ojo derecho se expresan como número y porcentaje.
La Tabla 3 muestra el número de ojos clasificados como progresadores considerando cada parámetro tomográfico (Kmáx, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC e Índice D) por separado. Considerando la progresión del queratocono, definida por los cambios observados en al menos dos variables tomográficas, 57 ojos (50,4%) mostraron progresión.
Tabla 3 Número y frecuencia de ojos clasificados como progresores, teniendo en cuenta cada parámetro tomográfico por separado
Las puntuaciones de Kmax, índice D, PRC, EleBmax, BFSB y AdjEleBmax como predictores independientes de la progresión de KC se muestran en la Tabla 4. Por ejemplo, si definimos un valor umbral para aumentar Kmax en 1 dioptría (D) para marcar la progresión, aunque este parámetro exhibe una sensibilidad del 49 %, tiene una especificidad del 100 % (todos los casos identificados como progresivos en este parámetro fueron de hecho verdaderos). progresores anteriores) con un valor predictivo positivo (VPP) del 100 %, un valor predictivo negativo (VPN) del 66 % y un área bajo la curva (AUC) de 0,822. Sin embargo, el punto de corte ideal calculado para kmax fue 0,4, lo que arroja una sensibilidad del 70 %, una especificidad del 91 %, un VPP del 89 % y un VPN del 75 %.
Tabla 4 Puntuaciones de Kmax, D-Index, PRC, BFSB, EleBmax y AdjEleBmax como predictores aislados de la progresión del queratocono (definido como un cambio significativo en dos o más variables)
En cuanto al índice D, el punto de corte ideal es 0,435, la sensibilidad es del 82 %, la especificidad es del 98 %, el VPP es del 94 %, el VPN es del 84 % y el AUC es de 0,927. Confirmamos que, de los 50 ojos que progresaron, solo 3 pacientes no progresaron en dos o más parámetros. De los 63 ojos en los que el índice D no mejoró, 10 (15,9 %) mostraron progresión en al menos dos parámetros.
Para la PRC, el punto de corte ideal para definir la progresión fue una disminución de 0,065 con una sensibilidad del 79%, especificidad del 80%, VPP del 80%, VPN del 79% y AUC de 0,844.
Con respecto a la elevación de la superficie posterior (EleBmax), el umbral ideal para determinar la progresión fue un aumento de 2,5 µm, con una sensibilidad del 65 % y una especificidad del 73 %. Al ajustarlo al segundo BSFB medido, la sensibilidad del nuevo parámetro AdjEleBmax fue del 63 % y la especificidad mejoró un 84 %, con un punto de corte ideal de 6,5 µm. El propio BFSB mostró un punto de corte perfecto de 0,05 mm, con una sensibilidad del 51 % y una especificidad del 80 %.
La figura 2 muestra las curvas ROC para cada uno de los parámetros tomográficos estimados (Kmáx, Índice D, PRC, EleBmáx, BFSB y AdjEleBmáx). Se observa que el índice D es una prueba más eficaz, con un AUC más alto (0,927), seguido de PRC y Kmáx. El AUC de EleBmáx es de 0,690. Al ajustarse para BFSB, este ajuste (AdjEleBmáx) mejoró su rendimiento al ampliar el AUC a 0,754. El propio BFSB tiene un AUC de 0,690.
Figura 2. Curvas de rendimiento del receptor (ROC) que muestran que el uso del índice D para determinar la progresión del queratocono alcanzó altos niveles de sensibilidad y especificidad, seguido del PRC y el Kmax. El AdjEleBmax aún se considera razonable y, en general, mejor que el Elebmax sin el ajuste de BFSB.
Abreviaturas: Kmax, curvatura corneal máxima; D-index, índice D de Belin/Ambrosio; PRC, radio de curvatura posterior desde 3,0 mm centrado en el punto más delgado; BFSB, más adecuado para un dorso esférico; Altura; AdjELEBmax, ángulo de elevación máximo. la superficie posterior de la córnea se ajusta al dorso esférico más adecuado.
Considerando EleBmax, BFSB y AdjEleBmax, respectivamente, confirmamos que 53 (46,9%), 40 (35,3%) y 45 (39,8%) ojos mostraron progresión para cada parámetro aislado, respectivamente. De estos ojos, 16 (30,2%), 11 (27,5%) y 9 (45%), respectivamente, no presentaron progresión verdadera definida por al menos otros dos parámetros. De los 60 ojos no considerados progresivos por EleBmax, 20 (33%) ojos presentaron progresión en 2 o más parámetros adicionales. Veintiocho (38,4%) y 21 (30,9%) ojos se consideraron no progresivos según BFSB y AdjEleBmax únicamente, respectivamente, mostrando progresión verdadera.
Nos proponemos investigar la eficacia de la BFSB y, aún más importante, la altura corneal posterior máxima ajustada por BFSB (AdjEleBmax) como un nuevo parámetro para predecir y detectar la progresión del queratocono (KC), y compararlos con otros parámetros tomográficos comúnmente utilizados como marcadores de progresión. Se realizaron comparaciones con los umbrales descritos en la literatura (aunque no validados), concretamente Kmax e índice D.20
Al ajustar EleBmax al radio de la BFSB (AdjEleBmax), observamos un aumento significativo de la especificidad (73 % para el parámetro sin ajustar y 84 % para el parámetro ajustado), sin afectar la sensibilidad (65 % y 63 %). También evaluamos el propio radio de la BFSB como otro posible predictor de la progresión de la dilatación. Sin embargo, la sensibilidad (51 % frente a 63 %), la especificidad (80 % frente a 84 %) y el AUC (0,69 frente a 0,75) de este parámetro fueron inferiores a los de AdjEleBmax.
Kmax es un parámetro bien conocido para predecir la progresión de KC. 27 No hay consenso sobre qué límite de corte es más apropiado. 12,28 En nuestro estudio, consideramos un aumento de 1 D o más como una definición de progresión. En este umbral, observamos que todos los pacientes identificados como en progresión fueron confirmados por al menos otros dos parámetros, lo que sugiere una especificidad del 100%. Sin embargo, su sensibilidad fue relativamente baja (49%) y no se pudo detectar progresión en 29 ojos. Sin embargo, en nuestro estudio, el umbral ideal de Kmax fue 0,4 D, la sensibilidad fue del 70% y la especificidad fue del 91%, lo que significa que con una disminución relativa en la especificidad (del 100% al 91%), mejoramos. La sensibilidad varió del 49% al 70%. Sin embargo, la relevancia clínica de este nuevo umbral es cuestionable. Según el estudio de Kreps sobre la repetibilidad de las mediciones de Pentacam®, la repetibilidad de Kmax fue de 0,61 en cáncer catarral leve y de 1,66 en colpitis por cesárea moderada,19 lo que significa que el valor de corte estadístico en esta muestra no es clínicamente significativo, ya que define una situación estable. cuando se aplica el progreso máximo posible a otras muestras. Kmax, por otro lado, caracteriza la curvatura corneal anterior más pronunciada de la región pequeña 29 y no puede reproducir los cambios que ocurren en la córnea anterior, la córnea posterior y otras áreas de paquimetría. 30-32 En comparación con los nuevos parámetros posteriores, AdjEleBmax mostró una mayor sensibilidad (63 % frente a 49 %). Se identificaron correctamente 20 ojos progresivos utilizando este parámetro y se pasaron por alto utilizando Kmax (en comparación con 12 ojos progresivos detectados utilizando Kmax en lugar de AdjEleBmax). Este hallazgo apoya el hecho de que la superficie posterior de la córnea es más pronunciada y expandida en el centro en comparación con la superficie anterior, lo que puede ayudar a detectar cambios. 25,32,33
Según otros estudios, el índice D es un parámetro aislado con la mayor sensibilidad (82%), especificidad (95%) y AUC (0,927). 34 En realidad, esto no es sorprendente, ya que se trata de un índice multiparamétrico. PRC fue la segunda variable más sensible (79%), seguida de AdjEleBmax (63%). Como se mencionó anteriormente, cuanto mayor sea la sensibilidad, menos falsos negativos y mejores serán los parámetros de cribado. 35 Por lo tanto, recomendamos utilizar AdjEleBmax (con un punto de corte de 7 µm para la progresión en lugar de 6,5 µm, ya que la escala digital integrada en Pentacam® no incluye decimales para este parámetro) en lugar del EleBmax sin corregir, que se incluirá junto con otras variables en la evaluación. progresión del queratocono para mejorar la fiabilidad de nuestra evaluación clínica y la detección temprana de la progresión.
Sin embargo, nuestro estudio enfrenta algunas limitaciones. Primero, solo usamos parámetros de imágenes tomográficas shapeflug para definir y evaluar la progresión, pero actualmente hay otros métodos disponibles para el mismo propósito, como el análisis biomecánico, que puede preceder a cualquier cambio topográfico o tomográfico. 36 Segundo, usamos una sola medición de todos los parámetros probados y, según Ivo Guber et al., promediar sobre múltiples imágenes da como resultado niveles de ruido de medición más bajos. 28 Si bien las mediciones con Pentacam® fueron bien reproducibles en ojos normales, fueron más bajas en ojos con irregularidades corneales y ectasia corneal. 37 En este estudio, solo incluimos ojos con validación de escaneo de alta calidad Pentacam® incorporada, lo que significó que se descartó la enfermedad avanzada. 17 Tercero, definimos a los verdaderos progresores como aquellos que tienen al menos dos parámetros basados ​​en la literatura pero aún no confirmados. Finalmente, y quizás más importante, la variabilidad en las mediciones de Pentacam® es de importancia clínica para evaluar la progresión del queratocono. 18,26 En nuestra muestra de 113 ojos, al estratificarlos según la puntuación BAD-D, la mayoría (n = 68, 60,2 %) presentó una afección moderada, mientras que el resto presentó una afección subclínica o leve. Sin embargo, dado el pequeño tamaño de la muestra, mantuvimos el análisis general independientemente de la gravedad del KTC. Hemos utilizado un valor umbral óptimo para toda nuestra muestra, pero reconocemos que esto puede añadir ruido (variabilidad) a la medición y plantear dudas sobre su reproducibilidad. La reproducibilidad de las mediciones depende de la gravedad del KTC, como demostraron Kreps, Gustafsson et al. 18,26. Por lo tanto, recomendamos encarecidamente que los estudios futuros consideren las diferentes etapas de la enfermedad y evalúen los puntos de corte ideales para una progresión adecuada.
En conclusión, la detección temprana de la progresión es de suma importancia para brindar un tratamiento oportuno para detener la progresión (mediante el entrecruzamiento)38 y ayudar a preservar la visión y la calidad de vida en nuestros pacientes. 34 El objetivo principal de nuestro trabajo es demostrar que EleBmax, ajustado al mismo radio BFS entre mediciones de tiempo, tiene un mejor rendimiento que el propio EleBmax. Este parámetro muestra mayor especificidad y eficacia en comparación con EleBmax, es uno de los parámetros más sensibles (y, por lo tanto, el de mejor eficiencia de cribado) y, por lo tanto, un posible biomarcador de progresión temprana. Es muy recomendable crear índices multiparamétricos. Los estudios futuros que involucren análisis de progresión multivariante deberían incluir AdjEleBmax.
Los autores no reciben ningún apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.
Margarida Ribeiro y Claudia Barbosa son coautoras del estudio. Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses en este trabajo.
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