Javascript està actualment desactivat al vostre navegador. Algunes funcions d'aquest lloc web no funcionaran si Javascript està desactivat.
Registra les teves dades específiques i el medicament específic que t'interessa i nosaltres compararem la informació que ens proporcionis amb articles de la nostra extensa base de dades i t'enviarem una còpia en PDF immediatament per correu electrònic.
作者 Ribeiro M., Barbosa C., Correia P., Torrao L., Neves Cardoso P., Moreira R., Falcao-Reis F., Falcao M., Pinheiro-Costa J.
Margarida Ribeiro, 1, 2,*Margarita Ribeiro, 1,2*Claudia Barbosa, 3 anys*Claudia Barbosa, 3 anys*2 Biologia Facultat de Medicina – Facultat de Medicina de la Universitat de Porto, Porto, Portugal 3 Facultat de Medicina de la Universitat de Porto, Porto, Portugal;4Departament de Cirurgia i Fisiologia, Facultat de Medicina, Universitat de Porto, Porto, Portugal4 Departament de Cirurgia i Fisiologia, Facultat de Medicina, Universitat de Porto, Porto, Portugal *Aquests autors han contribuït a parts iguals a aquest treball.Hernâni Monteiro Porto, 4200-319, Portugal, correu electrònic [email protected] Objectiu: Vam avaluar la superfície posterior corneal ajustada per al mateix Best Fit Sphere Back (BFSB) entre les mesures de l'escala de temps (AdjEleBmax) i el radi BFSB (BFSBR). L'alçada màxima en si es va utilitzar com a nou paràmetre tomogràfic per registrar la progressió de la dilatació i es va comparar amb els paràmetres fiables més recents de progressió del queratocon (KK). Resultats. Vam avaluar Kmax, índex D, radi de curvatura posterior i punt de tall ideal a partir del punt més prim centrat (PRC) de 3.0 mm, EleBmax, BFSBR i AdjEleBmax com a paràmetres independents per registrar la progressió de KC (definida com dues o més variables), i vam trobar sensibilitats del 70%, 82%, 79%, 65%, 51% i 63%, i especificitats del 91%, 98%, 80%, 73%, 80% i 84% per detectar la progressió de KC. L'àrea sota la corba (AUC) per a cada variable va ser de 0.822, 0.927, 0.844, 0.690, 0.695, 0.754, respectivament. Conclusió: En comparació amb EleBmax sense cap ajust, AdjEleBmax té una especificitat més alta, una AUC més alta i un millor rendiment amb una sensibilitat similar. AUC. Com que la forma de la superfície posterior és més asfèrica i corba que la superfície anterior, cosa que pot ajudar a detectar canvis, suggerim incloure AdjEleBmax en l'avaluació de la progressió del queratocon juntament amb altres variables per millorar la fiabilitat de la nostra avaluació clínica i la detecció precoç. progressions. Paraules clau: queratocon, còrnia, progressió, millor forma dorsal esfèrica, alçada màxima de la superfície posterior de la còrnia.
El queratocon (KK) és l'èctasia corneal primària més comuna. Actualment es considera una malaltia bilateral (encara que asimètrica) crònicament progressiva que provoca múltiples canvis estructurals seguits d'aprimament estromal i cicatrius.1,2 Clínicament, els pacients presenten astigmatisme irregular i miopia, fotofòbia i/o diplopia monocular amb visió alterada, agudesa visual màximament corregida (BCVA) i qualitat de vida reduïda.3,4 Les manifestacions de la RP solen començar a la segona dècada de vida i progressen fins a la quarta dècada, seguides d'estabilització clínica. El risc i la taxa de progressió són més alts en persones menors de 19 anys.5,6
Tot i que encara no hi ha una cura definitiva, el tractament actual del queratocon ocular té dos objectius importants: millorar la funció visual i aturar la progressió de la dilatació. 7,8 El primer es pot observar en ulleres, lents de contacte rígides o semirígides, anells intracorneals o en trasplantaments de còrnia quan la malaltia és massa greu. 9 El segon objectiu és el sant greal d'aquestes teràpies per a pacients, actualment només assolible mitjançant crosslinking. Aquesta operació condueix a un augment de la resistència biomecànica i la rigidesa de la còrnia i evita una major progressió. 10-13 Tot i que això es pot fer en qualsevol etapa de la malaltia, el major benefici s'obté en les etapes inicials. 14 S'han de fer esforços per detectar la progressió precoçment i prevenir un major deteriorament, i per evitar el tractament innecessari d'altres pacients, reduint així el risc de complicacions creuades com ara infeccions, pèrdua de cèl·lules endotelials i dolor postoperatori intens. 15,16
Malgrat diversos estudis destinats a definir i detectar la progressió,17-19 encara no hi ha una definició consistent de progressió de la dilatació ni una manera estandarditzada de documentar-la.9,20,21 En el Consens Global sobre Queratocon i Malalties Dilatades (2015), la progressió del queratocon es defineix com un canvi seqüencial en almenys dos dels següents paràmetres topogràfics: engruiximent corneal anterior, engruiximent corneal posterior, aprimament i/o gruix de la còrnia. La taxa de canvi augmenta des del perímetre fins al punt més prim.9 Tanmateix, encara cal una definició més específica de progrés. S'han fet esforços per trobar les variables més robustes per detectar i explicar el progrés.19:22–24
Atès que la forma de la superfície corneal posterior, que és més asfèrica i corba que la superfície anterior, pot ser útil per detectar canvis,25 l'objectiu principal d'aquest estudi va ser avaluar les característiques de l'angle d'elevació corneal posterior màxim, adaptat a la mateixa àrea més adequada. La mesura de l'escala de temps (BFSB) (AdjEleBmax) i el radi BFSB (BFSBR) van servir per si sols com a nous paràmetres per registrar la progressió de la dilatació i els van comparar amb els paràmetres més utilitzats per a la progressió del KC.
En aquest estudi de cohort retrospectiu es van examinar un total de 113 ulls de 76 pacients consecutius diagnosticats amb queratocon al Departament d'Oftalmologia de l'Hospital Central de la Universitat de São João, Portugal. L'estudi va ser aprovat pel comitè d'ètica local del Centro Hospitalar Universitário de São João/Faculdade de Medicina da Universidade do Porto i es va dur a terme d'acord amb la Declaració de Hèlsinki. Es va obtenir el consentiment informat per escrit de tots els participants i, si el participant és menor de 16 anys, del pare o mare i/o tutor legal.
Es van identificar pacients amb carcinoma de Kansas (KC) d'entre 14 i 30 anys i es van incloure seqüencialment en el nostre seguiment oftalmològic i corneal durant l'octubre i el desembre del 2021.
Tots els pacients seleccionats van ser seguits durant un any per un especialista en cornees i es van sotmetre a almenys tres mesures tomogràfiques de Scheimpflug (Pentacam®; Oculus, Wetzlar, Alemanya). Els pacients van deixar de portar lents de contacte almenys 48 hores abans de les mesures. Totes les mesures van ser realitzades per un ortopedista qualificat i només es van incloure les exploracions amb un control de qualitat de "OK". Si l'avaluació automàtica de la qualitat de la imatge no està marcada com a "OK", es repetirà la prova. Només es van analitzar dues exploracions per a cada ull per detectar la progressió, amb cada parell separats per 12 ± 3 mesos. També es van incloure ulls amb KC subclínic (en aquests casos, l'altre ull havia d'haver mostrat signes clars de KC clínica).
Vam excloure de l'anàlisi els ulls amb KC que s'havien sotmès prèviament a cirurgia oftalmològica (entrecreuament corneal, anells corneals o trasplantament de còrnia) i els ulls amb malaltia molt avançada (gruix corneal al punt més prim <350 µm, hidroqueratosi o cicatriu corneal profunda), ja que el grup sistemàticament falla "OK" després dels controls interns de qualitat de l'escaneig.
Es van recollir dades demogràfiques, clíniques i tomogràfiques per a la seva anàlisi. Per detectar la progressió de la KC, vam recollir diverses variables tomogràfiques, incloent-hi la curvatura corneal màxima (Kmax), la curvatura corneal mitjana (Km), la curvatura corneal meridional plana (K1), la curvatura corneal meridional més pronunciada (K2), l'astigmatisme corneal (Astig = K2 – K1), la mesura del gruix mínim (PachyMin), l'alçada corneal posterior màxima (EleBmax), el radi de curvatura posterior (PRC) de 3,0 mm centrat en el punt més prim, l'índex D de Belin/Ambrosio (índex D), el BFSBR i l'EleBmax es van ajustar a BFSB (AdjEleBmax). Com es mostra a la figura 1, AdjEleBmax s'obté després de determinar manualment el mateix radi BFSB en ambdues proves de màquina utilitzant el valor BFSR de la segona estimació.
Rice. 1. Comparació d'imatges de Pentacam® en posició posterior vertical amb progressió clínica real amb un interval de 13 mesos entre exàmens. Al panell 1, l'EleBmax era de 68 µm al primer examen i de 66 µm al segon, per la qual cosa no hi va haver progressió en aquest paràmetre. Els millors radis d'esfera donats automàticament per la màquina per a cada avaluació són 5,99 mm i 5,90 mm, respectivament. Si fem clic al botó BFS, apareixerà una finestra on es pot definir manualment un nou radi BFS. Vam determinar el mateix radi en ambdues proves utilitzant el segon valor de radi BFS mesurat (5,90 mm). Al panell 2, el nou valor d'EleBmax (EleBmaxAdj) corregit per al mateix BFS a la primera avaluació és de 59 µm, cosa que indica un augment de 7 µm a la segona avaluació, cosa que indica progressió segons el nostre llindar de 7 µm.
Per analitzar la progressió i avaluar l'efectivitat de les noves variables d'estudi, vam utilitzar paràmetres utilitzats habitualment com a marcadors de progressió (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC i D-Index), així com llindars descrits a la literatura, tot i que no empíricament. La Taula 1 enumera els valors que representen el progrés de cada paràmetre d'anàlisi. La progressió de KC es va definir quan almenys dues de les variables estudiades confirmaven la progressió.
Taula 1 Paràmetres tomogràfics generalment acceptats com a marcadors de la progressió de la RP i llindars corresponents descrits a la literatura (encara que no confirmats)
En aquest estudi, es va provar el rendiment de tres variables per a la progressió (EleBmax, BFSB i AdjEleBmax) basant-se en la presència de progressió d'almenys dues variables més. Es van calcular els punts de tall ideals per a aquestes variables i es van comparar amb altres variables.
L'anàlisi estadística es va dur a terme mitjançant el programari estadístic SPSS (versió 27.0 per a Mac OS; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Les característiques de la mostra es resumeixen i les dades es presenten com a nombres i proporcions de variables categòriques. Les variables contínues es descriuen com a mitjana i desviació estàndard (o mediana i rang interquartílic quan la distribució és esbiaixada). El canvi en l'índex queratomètric es va obtenir restant el valor original de la segona mesura (és a dir, un valor delta positiu indica un augment en el valor d'un paràmetre concret). Es van realitzar proves paramètriques i no paramètriques per avaluar la distribució de les variables de curvatura corneal classificades com a progressives o no progressives, incloent-hi la prova t de mostra independent, la prova U de Mann-Whitney, la prova de khi quadrat i la prova exacta de Fisher (si cal). El nivell de significació estadística es va establir en 0,05. Per avaluar l'efectivitat de Kmax, D-index, PRC, BFSBR, EleBmax i AdjEleBmax com a predictors individuals de progressió, vam construir corbes de rendiment del receptor (ROC) i vam calcular els punts de tall ideals, la sensibilitat, l'especificitat, el valor predictiu positiu (PPV) i negatiu (NPV) i l'àrea sota la corba (AUC) quan almenys dues variables superen certs llindars (com s'ha descrit anteriorment) per classificar la progressió com a control.
Es van incloure a l'estudi un total de 113 ulls de 76 pacients amb PR. La majoria dels pacients eren homes (n = 87, 77%) i l'edat mitjana en la primera avaluació va ser de 24,09 ± 3,93 anys. Pel que fa a l'estratificació del queratocon basat en l'augment de la desviació de dilatació total de Belin/Ambrosio (índex BAD-D), la majoria (n = 68, 60,2%) dels ulls eren moderats. Els investigadors van triar per unanimitat un valor de tall de 7,0 i van diferenciar entre queratocon lleu i moderat segons la literatura26. Tanmateix, la resta de l'anàlisi inclou tota la mostra. Característiques demogràfiques, clíniques i tomogràfiques de la mostra, incloent-hi la mitjana, el mínim, el màxim, la desviació estàndard (DE) i les mesures amb intervals de confiança del 95% (IC95%), així com la primera i la segona mesura. La diferència entre els valors després de 12 ± 3 mesos es pot trobar a la taula 2.
Taula 2. Característiques demogràfiques, clíniques i tomogràfiques dels pacients. Els resultats s'expressen com a mitjana ± desviació estàndard per a variables contínues (*els resultats s'expressen com a mediana ± IQR), interval de confiança del 95% (IC del 95%), sexe masculí i ull dret s'expressen com a nombre i percentatge.
La Taula 3 mostra el nombre d'ulls classificats com a progressors considerant cada paràmetre tomogràfic (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC i D-Index) per separat. Tenint en compte la progressió de la KC, definida pels canvis observats en almenys dues variables tomogràfiques, 57 ulls (50,4%) van mostrar progressió.
Taula 3 Nombre i freqüència d'ulls classificats com a progresors, tenint en compte cada paràmetre tomogràfic per separat
Les puntuacions de Kmax, D-index, PRC, EleBmax, BFSB i AdjEleBmax com a predictors independents de la progressió de KC es mostren a la Taula 4. Per exemple, si definim un valor llindar per augmentar Kmax en 1 diòptria (D) per marcar la progressió, tot i que aquest paràmetre presenta una sensibilitat del 49%, té una especificitat del 100% (tots els casos identificats com a progressius en aquest paràmetre eren de fet certs). progressors anteriors) amb un valor predictiu positiu (VPP) del 100%, un valor predictiu negatiu (VPN) del 66% i una àrea sota la corba (AUC) de 0,822. Tanmateix, el valor de tall ideal calculat per a kmax va ser de 0,4, donant una sensibilitat del 70%, una especificitat del 91%, un VPP del 89% i un VPN del 75%.
Taula 4 Puntuacions de Kmax, D-Index, PRC, BFSB, EleBmax i AdjEleBmax com a predictors aïllats de la progressió de KC (definida com un canvi significatiu en dues o més variables)
Pel que fa a l'índex D, el punt de tall ideal és de 0,435, la sensibilitat és del 82%, l'especificitat és del 98%, el VPP és del 94%, el VPN és del 84% i l'AUC és de 0,927. Vam confirmar que, dels 50 ulls que van progressar, només 3 pacients no van progressar en 2 o més paràmetres. Dels 63 ulls en què l'índex D no va millorar, 10 (15,9%) van mostrar progressió en almenys dos paràmetres més.
Per a la PRC, el punt de tall ideal per definir la progressió va ser una disminució de 0,065 amb una sensibilitat del 79%, especificitat del 80%, PPV del 80%, NPV del 79% i AUC de 0,844.
Pel que fa a l'elevació de la superfície posterior (EleBmax), el llindar ideal per determinar la progressió va ser un augment de 2,5 µm amb una sensibilitat del 65% i una especificitat del 73%. Quan es va ajustar al segon BSFB mesurat, la sensibilitat del nou paràmetre AdjEleBmax va ser del 63% i l'especificitat va millorar en un 84% amb un punt de tall ideal de 6,5 µm. El propi BFSB va mostrar un tall perfecte de 0,05 mm amb una sensibilitat del 51% i una especificitat del 80%.
A la figura 2 es mostren les corbes ROC per a cadascun dels paràmetres tomogràfics estimats (Kmax, índex D, PRC, EleBmax, BFSB i AdjEleBmax). Veiem que l'índex D és una prova més efectiva amb una AUC més alta (0,927), seguida de PRC i Kmax. L'AUC EleBmax és de 0,690. Quan s'ajusta per a BFSB, aquesta configuració (AdjEleBmax) millora el seu rendiment expandint l'AUC a 0,754. El mateix BFSB té una AUC de 0,690.
Figura 2. Corbes de rendiment del receptor (ROC) que mostren que l'ús de l'índex D per determinar la progressió del queratocon va assolir alts nivells de sensibilitat i especificitat, seguit de PRC i Kmax. AdjEleBmax encara es considera raonable i generalment millor que Elebmax sense l'afinació BFSB.
Abreviatures: Kmax, curvatura corneal màxima; Índex D, índex D de Belin/Ambrosio; PRC, radi de curvatura de l'esquena a partir de 3,0 mm centrat en el punt més prim; BFSB, més adequat per a una esquena esfèrica; Alçada; AdjELEBmax, angle d'elevació màxim. la superfície posterior de la còrnia s'ajusta al dors esfèric més adequat.
Considerant EleBmax, BFSB i AdjEleBmax, respectivament, vam confirmar que 53 (46,9%), 40 (35,3%) i 45 (39,8%) ulls van mostrar progressió per a cada paràmetre aïllat, respectivament. D'aquests ulls, 16 (30,2%), 11 (27,5%) i 9 (45%), respectivament, no van tenir una veritable progressió tal com es defineix per almenys dos paràmetres més. Dels 60 ulls no considerats progressius per EleBmax, 20 (33%) ulls eren progressius en 2 o més paràmetres més. Vint-i-vuit (38,4%) i 21 (30,9%) ulls es van considerar no progressius només segons BFSB i AdjEleBmax, respectivament, mostrant una veritable progressió.
Tenim la intenció d'investigar l'eficàcia de la BFSB i, més important, de l'alçada corneal posterior màxima ajustada per BFSB (AdjEleBmax) com a nou paràmetre per predir i detectar la progressió del KC i comparar-los amb altres paràmetres tomogràfics utilitzats habitualment com a marcadors de progressió. Es van fer comparacions amb els llindars descrits a la literatura (tot i que no validats), concretament Kmax i D-Index.20
En establir EleBmax al radi del BFSB (AdjEleBmax), vam observar un augment significatiu de l'especificitat (73% per al paràmetre no ajustat i 84% per al paràmetre ajustat) sense afectar el valor de sensibilitat (65% i 63%). També vam avaluar el radi del BFSB com un altre predictor potencial de la progressió de la dilatació. No obstant això, la sensibilitat (51% vs 63%), l'especificitat (80% vs 84%) i l'AUC (0,69 vs 0,75) d'aquest paràmetre van ser inferiors a les d'AdjEleBmax.
La Kmax és un paràmetre ben conegut per predir la progressió de la KC. 27 No hi ha consens sobre quin límit de tall és més apropiat. 12,28 En el nostre estudi, vam considerar un augment d'1D o més com a definició de progressió. En aquest llindar, vam observar que tots els pacients identificats com a progressants van ser confirmats per almenys dos paràmetres més, cosa que suggereix una especificitat del 100%. Tanmateix, la seva sensibilitat va ser relativament baixa (49%) i no es va poder detectar la progressió en 29 ulls. No obstant això, en el nostre estudi, el llindar ideal de Kmax va ser de 0,4 D, la sensibilitat va ser del 70% i l'especificitat va ser del 91%, cosa que significa que amb una disminució relativa de l'especificitat (del 100% al 91%) vam millorar. La sensibilitat va oscil·lar entre el 49% i el 70%. Tanmateix, la rellevància clínica d'aquest nou llindar és qüestionable. Segons l'estudi de Kreps sobre la repetibilitat de les mesures de Pentacam®, la repetibilitat de Kmax va ser de 0,61 en el càncer catarral lleu i d'1,66 en la colpitis cesària moderada,19 la qual cosa significa que el valor de tall estadístic en aquesta mostra no és clínicament significatiu, ja que defineix una situació estable quan s'aplica el màxim progrés possible a altres mostres. Kmax, en canvi, caracteritza la curvatura corneal anterior més pronunciada de la petita regió 29 i no pot reproduir els canvis que es produeixen a la còrnia anterior, la còrnia posterior i altres àrees de paquimetria. 30-32 En comparació amb els nous paràmetres posteriors, AdjEleBmax va mostrar una sensibilitat més alta (63% vs. 49%). Es van identificar correctament 20 ulls progressius mitjançant aquest paràmetre i es van perdre mitjançant Kmax (en comparació amb 12 ulls progressius detectats mitjançant Kmax en lloc d'AdjEleBmax). Aquesta troballa recolza el fet que la superfície posterior de la còrnia és més pronunciada i expandida al centre en comparació amb la superfície anterior, cosa que pot ajudar a detectar canvis. 25,32,33
Segons altres estudis, l'índex D és un paràmetre aïllat amb la sensibilitat (82%), l'especificitat (95%) i l'AUC (0,927) més altes. 34 De fet, això no és sorprenent, ja que es tracta d'un índex multiparàmetre. La PRC va ser la segona variable més sensible (79%) seguida d'AdjEleBmax (63%). Com s'ha esmentat anteriorment, com més alta sigui la sensibilitat, menys falsos negatius i millor es desenvolupen els paràmetres de cribratge. 35 Per tant, recomanem utilitzar AdjEleBmax (amb un tall de 7 µm per a la progressió en lloc de 6,5 µm, ja que l'escala digital integrada al Pentacam® no inclou decimals per a aquest paràmetre) en lloc de l'EleBmax sense corregir, que s'inclourà juntament amb altres variables en l'avaluació de la progressió del queratocon per millorar la fiabilitat de la nostra avaluació clínica i la detecció precoç de la progressió.
Tanmateix, el nostre estudi s'enfronta a algunes limitacions. En primer lloc, només hem utilitzat paràmetres d'imatge tomogràfica de shapeflug per definir i avaluar la progressió, però actualment hi ha altres mètodes disponibles per al mateix propòsit, com ara l'anàlisi biomecànica, que pot precedir qualsevol canvi topogràfic o tomogràfic. 36 En segon lloc, utilitzem una sola mesura de tots els paràmetres provats i, segons Ivo Guber et al., la mitjana de múltiples imatges resulta en nivells de soroll de mesura més baixos. 28 Mentre que les mesures amb Pentacam® eren ben reproduïbles en ulls normals, eren més baixes en ulls amb irregularitats corneals i èctasia corneal. 37 En aquest estudi, només hem inclòs ulls amb validació d'escaneig d'alta qualitat Pentacam® integrada, cosa que significava que es descartava la malaltia avançada. 17 En tercer lloc, definim els veritables progresors com aquells que tenen almenys dos paràmetres basats en la literatura però encara no confirmats. Finalment, i potser més important, la variabilitat en les mesures de Pentacam® és de importància clínica per avaluar la progressió del queratocon. 18,26 A la nostra mostra de 113 ulls, quan es van estratificar segons la puntuació BAD-D, la majoria (n = 68, 60,2%) dels ulls eren moderats, i la resta eren subclínics o lleus. Tanmateix, atesa la petita mida de la mostra, vam mantenir l'anàlisi general independentment de la gravetat del carcinoma de kamalergènia (CTC). Hem utilitzat un valor llindar que és el millor per a tota la nostra mostra, però reconeixem que això pot afegir soroll (variabilitat) a la mesura i plantejar preocupacions sobre la reproductibilitat de la mesura. La reproductibilitat de les mesures depèn de la gravetat del CTC, tal com mostren Kreps, Gustafsson et al. 18,26. Per tant, recomanem fermament que els estudis futurs tinguin en compte les diferents etapes de la malaltia i avaluïn els punts de tall ideals per a un progrés adequat.
En conclusió, la detecció precoç de la progressió és de suma importància per tal de proporcionar un tractament oportú per aturar la progressió (mitjançant cross-linking)38 i ajudar a preservar la visió i la qualitat de vida dels nostres pacients.34 L'objectiu principal del nostre treball és demostrar que l'EleBmax, ajustat al mateix radi BFS entre les mesures de temps, té un millor rendiment que el propi EleBmax. Aquest paràmetre mostra una major especificitat i eficàcia en comparació amb l'EleBmax, és un dels paràmetres més sensibles (i per tant el que té la millor eficiència de cribratge) i, per tant, un potencial biomarcador de progressió precoç. Es recomana molt crear índexs multiparàmetres. Els futurs estudis que impliquin anàlisis de progressió multivariant haurien d'incloure AdjEleBmax.
Els autors no reben cap suport econòmic per a la recerca, l'autoria i/o la publicació d'aquest article.
Margarida Ribeiro i Claudia Barbosa són coautores de l'estudi. Les autores declaren que no tenen cap conflicte d'interessos en aquest treball.
1. Krachmer JH, Feder RS, Belin MV Queratocon i trastorns d'aprimament corneal no inflamatoris relacionats. Oftalmologia de supervivència. 1984;28(4):293–322. Ministeri de l'Interior: 10.1016/0039-6257(84)90094-8
2. Rabinovich Yu.S. Queratoconus. Oftalmologia de supervivència. 1998;42(4):297–319. doi: 10.1016/S0039-6257(97)00119-7
3. Tambe DS, Ivarsen A., Hjortdal J. Queratectomia fotorefractiva per queratocon. El cas és un oftalmòleg. 2015;6(2):260–268. Oficina central: 10.1159/000431306
4. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, Sterling J, Gordon MO, Avaluació longitudinal col·laborativa de l'estudi del queratocon G. Canvis en la qualitat de vida en pacients amb queratocon. Sóc Jay Oftalmol. 2008;145(4):611–617. doi: 10.1016 / j.ajo.2007.11.017
5. McMahon TT, Edrington TB, Schotka-Flynn L., Olafsson HE, Davis LJ, Shekhtman KB Canvi longitudinal en la curvatura de la còrnia en el queratocon. còrnia. 2006;25(3):296–305. doi:10.1097/01.ico.0000178728.57435.df
[PubMed] 6. Ferdy AS, Nguyen V., Gor DM, Allan BD, Rozema JJ, Watson SL Progressió natural del queratocon: una revisió sistemàtica i metaanàlisi d'11.529 ulls. Ophthalmology. 2019;126(7):935–945. doi:10.1016/j.ophtha.2019.02.029
7. Andreanos KD, Hashemi K., Petrelli M., Drutsas K., Georgalas I., Algoritme Kimionis GD per al tractament del queratocon. Oftalmol Ter. 2017;6(2):245–262. doi: 10.1007/s40123-017-0099-1
8. Madeira S, Vasquez A, Beato J, et al. Reticulació transepitelial accelerada del col·lagen corneal versus la reticulació convencional en pacients amb queratocon: un estudi comparatiu. Clinical ophthalmology. 2019;13:445–452. doi:10.2147/OPTH.S189183
9. Gomez JA, Tan D., Rapuano SJ et al. Consens global sobre queratocon i malaltia dilatada. còrnia. 2015;34(4):359–369. doi:10.1097/ICO.0000000000000408
10. Cunha AM, Sardinha T, Torrão L, Moreira R, Falcão-Reis F, Pinheiro-Costa J. Reticulació de col·lagen corneal accelerat transepitelial: resultats de dos anys. Oftalmologia clínica. 2020;14:2329–2337. doi: 10.2147/OPTH.S252940
11. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Reticulació de col·lagen induït per riboflavina/UV per al tractament del queratocon. Sóc Jay Oftalmol. 2003;135(5):620–627. doi: 10.1016/S0002-9394(02)02220-1