Javascript е деактивиран във вашия браузър. Някои функции на този уебсайт няма да работят, ако JavaScript е деактивиран.
Регистрирайте вашите специфични данни и конкретното лекарство, което ви интересува, и ние ще съпоставим предоставената от вас информация със статии от нашата обширна база данни и ще ви изпратим незабавно PDF копие по имейл.
作者 Рибейро М., Барбоса К., Корея П., Торао Л., Невес Кардосо П., Морейра Р., Фалкао-Рейс Ф., Фалкао М., Пинейро-Коста Дж.
Маргарида Рибейро, 1, 2,*Маргарита Рибейро, 1.2*Клаудия Барбоса, 3 години*Клаудия Барбоса, 3 години*2 Био Медицински факултет – Медицински факултет на Университета в Порто, Порто, Португалия 3 Медицински факултет на Университета в Порто, Порто, Португалия;4Катедра по хирургия и физиология, Медицински факултет, Университет в Порто, Порто, Португалия4 Катедра по хирургия и физиология, Медицински факултет, Университет в Порто, Порто, Португалия *Тези автори са допринесли в еднаква степен за тази работа.Ернани Монтейро Порто, 4200-319, Португалия, имейл [email protected] Цел: Оценихме задната повърхност на роговицата, коригирана за една и съща Best Fit Sphere Back (BFSB) между измерванията във времевата скала (AdjEleBmax) и радиуса на BFSB (BFSBR). Самата максимална височина беше използвана като нов томографски параметър за записване на прогресията на дилатацията и сравнена с най-новите надеждни параметри за прогресия на кератоконуса (KK). Резултати. Оценихме Kmax, D индекса, радиуса на задната кривина и идеалната гранична точка от 3,0 мм най-тънка центрирана точка (PRC), EleBmax, BFSBR и AdjEleBmax като независими параметри за регистриране на прогресията на KC (дефинирана като две или повече променливи). Установихме чувствителност от 70%, 82%, 79%, 65%, 51% и 63%, и специфичност от 91%, 98%, 80%, 73%, 80% и 84% за откриване на прогресия на KC. Площта под кривата (AUC) за всяка променлива беше съответно 0,822, 0,927, 0,844, 0,690, 0,695, 0,754. Заключение: В сравнение с EleBmax без никаква корекция, AdjEleBmax има по-висока специфичност, по-висока AUC и по-добри показатели с подобна чувствителност. Тъй като формата на задната повърхност е по-асферична и извита от предната повърхност, което може да помогне за откриване на промени, предлагаме да включим AdjEleBmax в оценката на прогресията на кератиноконуса (KC), заедно с други променливи, за да подобрим надеждността на нашата клинична оценка и ранното откриване. прогресии. Ключови думи: кератоконус, роговица, прогресия, най-добра сферична дорзална форма, максимална височина на задната повърхност на роговицата.
Кератоконусът (КК) е най-често срещаната първична корнеална ектазия. Сега се счита за двустранно (макар и асиметрично) хронично прогресиращо заболяване, водещо до множество структурни промени, последвани от изтъняване на стромата и образуване на белези.1,2 Клинично пациентите се представят с неправилен астигматизъм и миопия, фотофобия и/или монокуларна диплопия с нарушено зрение, максимално коригирана зрителна острота (BCVA) и намалено качество на живот.3,4 Проявите на RP обикновено започват през второто десетилетие от живота и прогресират до четвъртото десетилетие, последвано от клинична стабилизация. Рискът и скоростта на прогресия са по-високи при хора под 19-годишна възраст.5.6
Въпреки че все още няма окончателно лечение, настоящото лечение на очния кератоконус има две важни цели: подобряване на зрителната функция и спиране на прогресията на дилатацията. 7,8 Първата може да се наблюдава при носене на очила, твърди или полутвърди контактни лещи, интракорнеални пръстени или трансплантации на роговицата, когато заболяването е твърде тежко. 9 Втората цел е светият граал на тези терапии за пациенти, понастоящем постижима само чрез крослинкинг. Тази операция води до повишаване на биомеханичната устойчивост и твърдост на роговицата и предотвратява по-нататъшна прогресия. 10-13 Въпреки че това може да се направи на всеки етап от заболяването, най-голяма полза се получава в по-ранните етапи. 14 Трябва да се положат усилия за ранно откриване на прогресията и предотвратяване на по-нататъшно влошаване, както и за избягване на ненужно лечение на други пациенти, като по този начин се намалява рискът от кръстосани усложнения като инфекция, загуба на ендотелни клетки и силна следоперативна болка. 15.16
Въпреки няколко проучвания, насочени към дефиниране и откриване на прогресията,17-19 все още няма нито последователно определение за прогресия на дилатацията, нито стандартизиран начин за нейното документиране. 9,20,21 В Глобалния консенсус за кератоконус и дилатационните заболявания (2015 г.) прогресията на кератоконуса се определя като последователна промяна в поне два от следните топографски параметри: скосяване на предната роговица, скосяване на задната роговица, изтъняване и/или дебелина на роговицата. Скоростта на промяна се увеличава от периметъра до най-тънката точка. 9 Въпреки това, все още е необходимо по-специфично определение за прогресия. Положени са усилия за намиране на най-надеждните променливи за откриване и обяснение на прогресията. 19:22–24
Като се има предвид, че формата на задната повърхност на роговицата, която е по-асферична и извита от предната повърхност, може да бъде полезна за откриване на промени,25 основната цел на това проучване беше да се оценят характеристиките на максималния ъгъл на елевация на задната роговица, адаптиран към същата най-подходяща област. Измерването във времевата скала (BFSB) (AdjEleBmax) и радиусът на BFSB (BFSBR) самостоятелно послужиха като нови параметри за записване на прогресията на дилатацията и ги сравниха с най-често използваните параметри, използвани за прогресия на кератино-коронарния карцином.
В това ретроспективно кохортно проучване в Катедрата по офталмология в Централната болница на Университета в Сао Жоао, Португалия, са изследвани общо 113 очи на 76 последователни пациенти, диагностицирани с кератоконус. Проучването е одобрено от местната етична комисия на Университетския център на болницата в Сао Жоао/Медицински факултет на Университета в Порто и е проведено в съответствие с Декларацията от Хелзинки. Получено е писмено информирано съгласие от всички участници и, ако участникът е под 16-годишна възраст, от родителя и/или законния настойник.
Пациенти с катетърен карцином на възраст от 14 до 30 години бяха идентифицирани и последователно включени в нашето офталмологично и корнеално проследяване през октомври-декември 2021 г.
Всички избрани пациенти са били проследявани в продължение на една година от специалист по корнеята и са преминали през поне три томографски измервания с Scheimpflug (Pentacam®; Oculus, Wetzlar, Германия). Пациентите са спрели да носят контактни лещи поне 48 часа преди измерванията. Всички измервания са извършени от обучен ортопед и са включени само сканирания с проверка за качество „OK“. Ако автоматичната оценка на качеството на изображението не е маркирана като „OK“, тестът ще бъде повторен. Анализирани са само две сканирания за всяко око, за да се открие прогресия, като всяка двойка е била разделена от 12 ± 3 месеца. Включени са и очи със субклиничен катетър на роговицата (в тези случаи другото око трябва да е показвало ясни признаци на клиничен катетър на роговицата).
Изключихме от анализа очи с КС, които преди това са претърпели офталмологична операция (крослинкинг на роговицата, роговични пръстени или трансплантация на роговицата) и очи с много напреднало заболяване (дебелина на роговицата в най-тънкото място <350 µm, хидрокератоза или дълбоки белези на роговицата), тъй като групата постоянно не отговаря на критериите „OK“ след вътрешни проверки за качество на сканирането.
За анализ бяха събрани демографски, клинични и томографски данни. За да се открие прогресията на роговичния карцином (KC), събрахме няколко томографски променливи, включително максимална кривина на роговицата (Kmax), средна кривина на роговицата (Km), плоска меридионална кривина на роговицата (K1), най-стръмна меридионална кривина на роговицата (K2), астигматизъм на роговицата (Astig = K2 – K1). , минимално измерване на дебелината (PachyMin), максимална задна височина на роговицата (EleBmax), заден радиус на кривина (PRC) 3,0 mm, центриран в най-тънката точка, D-индекс на Белин/Амброзио (D-index), BFSBR и EleBmax бяха коригирани към BFSB (AdjEleBmax). Както е показано на фиг. 1, AdjEleBmax се получава, след като ръчно определихме един и същ радиус на BFSB и в двата машинни теста, използвайки стойността на BFSR от втората оценка.
Райс. 1. Сравнение на Pentacam® изображения в изправено задно положение с истинска клинична прогресия с 13-месечен интервал между прегледите. В панел 1, EleBmax беше 68 µm при първия преглед и 66 µm при втория, така че нямаше прогресия в този параметър. Най-добрите радиуси на сферата, автоматично дадени от машината за всяка оценка, са съответно 5,99 mm и 5,90 mm. Ако щракнем върху бутона BFS, ще се появи прозорец, където може да се дефинира ръчно нов радиус на BFS. Определихме същия радиус и в двата теста, използвайки втората измерена стойност на радиуса на BFS (5,90 mm). В панел 2, новата стойност на EleBmax (EleBmaxAdj), коригирана за същия BFS при първата оценка, е 59 µm, което показва увеличение от 7 µm при втората оценка, показвайки прогресия според нашия праг от 7 µm.
За да анализираме прогресията и да оценим ефективността на новите променливи в изследването, използвахме параметри, често използвани като маркери за прогресия (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC и D-Index), както и прагове, описани в литературата (макар и не емпирично). Таблица 1 изброява стойностите, представляващи прогресията на всеки параметър на анализа. Прогресията на KC беше дефинирана, когато поне две от изследваните променливи потвърдиха прогресия.
Таблица 1 Томографски параметри, общоприети като маркери за прогресията на RP, и съответните прагове, описани в литературата (въпреки че не са потвърдени)
В това проучване е тествана прогресия на три променливи (EleBmax, BFSB и AdjEleBmax) въз основа на наличието на прогресия на поне две други променливи. Идеалните гранични стойности за тези променливи са изчислени и сравнени с други променливи.
Статистическият анализ е извършен с помощта на статистическия софтуер SPSS (версия 27.0 за Mac OS; SPSS Inc., Чикаго, Илинойс, САЩ). Характеристиките на извадките са обобщени и данните са представени като числа и пропорции на категорични променливи. Непрекъснатите променливи са описани като средна стойност и стандартно отклонение (или медиана и интерквартилен диапазон, когато разпределението е асиметрично). Промяната в кератометричния индекс е получена чрез изваждане на първоначалната стойност от второто измерване (т.е. положителна делта стойност показва увеличение на стойността на определен параметър). Бяха проведени параметрични и непараметрични тестове за оценка на разпределението на променливите на кривината на роговицата, класифицирани като прогресивни или непрогресивни, включително t-тест за независима извадка, U-тест на Ман-Уитни, тест хи-квадрат и точен тест на Фишър (ако е необходимо). Нивото на статистическа значимост е определено на 0,05. За да оценим ефективността на Kmax, D-index, PRC, BFSBR, EleBmax и AdjEleBmax като индивидуални предсказващи фактори за прогресия, ние построихме криви на представяне на приемника (ROC) и изчислихме идеални гранични точки, чувствителност, специфичност, положителна (PPV) и отрицателна предсказваща стойност (NPV). ) и площ под кривата (AUC), когато поне две променливи надвишават определени прагове (както е описано по-рано), за да класифицираме прогресията като контрола.
В проучването са включени общо 113 очи на 76 пациенти с RP. По-голямата част от пациентите са мъже (n=87, 77%), а средната възраст при първа оценка е 24.09 ± 3.93 години. По отношение на стратификацията на KC, базирана на увеличено общо отклонение на дилатацията по Belin/Ambrosio (индекс BAD-D), по-голямата част (n=68, 60.2%) от очите са били умерени. Изследователите единодушно са избрали гранична стойност от 7.0 и са разграничили лек и умерен кератоконус според литературата26. Останалата част от анализа обаче включва цялата извадка. Демографски, клинични и томографски характеристики на извадката, включително средна стойност, минимална, максимална стойност, стандартно отклонение (SD) и измервания с 95% доверителни интервали (IC95%), както и първото и второто измерване. Разликата между стойностите след 12 ± 3 месеца може да бъде намерена в таблица 2.
Таблица 2. Демографски, клинични и томографски характеристики на пациентите. Резултатите са изразени като средна стойност ± стандартно отклонение за непрекъснати променливи (*резултатите са изразени като медиана ± IQR), 95% доверителен интервал (95% CI), мъжкият пол и дясното око са изразени като число и процент.
Таблица 3 показва броя на очите, класифицирани като прогресиращи, като се взема предвид всеки томографски параметър (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC и D-Index) поотделно. Като се вземе предвид прогресията на KC, определена от наблюдаваните промени в поне две томографски променливи, 57 очи (50,4%) показват прогресия.
Таблица 3 Брой и честота на очите, класифицирани като прогресиращи, като се взема предвид всеки томографски параметър поотделно
Резултатите от Kmax, D-index, PRC, EleBmax, BFSB и AdjEleBmax като независими предиктори за прогресия на KC са показани в Таблица 4. Например, ако дефинираме прагова стойност за увеличаване на Kmax с 1 диоптър (D), за да се отбележи прогресия, въпреки че този параметър показва чувствителност от 49%, той има специфичност от 100% (всички случаи, идентифицирани като прогресиращи по този параметър, всъщност са верни). прогресиращи по-горе) с положителна прогностична стойност (PPV) от 100%, отрицателна прогностична стойност (NPV) от 66% и площ под кривата (AUC) от 0,822. Изчислената идеална гранична стойност за kmax обаче е 0,4, което дава чувствителност от 70%, специфичност от 91%, PPV от 89% и NPV от 75%.
Таблица 4 Резултати от Kmax, D-Index, PRC, BFSB, EleBmax и AdjEleBmax като изолирани предиктори за прогресия на KC (дефинирана като значителна промяна в две или повече променливи)
По отношение на D индекса, идеалната гранична стойност е 0,435, чувствителността е 82%, специфичността е 98%, PPV е 94%, NPV е 84%, а AUC е 0,927. Потвърдихме, че от 50-те очи, които са прогресирали, само 3 пациенти не са прогресирали по 2 или повече други параметъра. От 63-те очи, при които D индексът не се е подобрил, 10 (15,9%) са показали прогресия в поне два други параметъра.
За PRC, идеалната гранична точка за определяне на прогресията е намаление от 0,065 с чувствителност 79%, специфичност 80%, PPV 80%, NPV 79% и AUC 0,844.
По отношение на елевацията на задната повърхност (EleBmax), идеалният праг за определяне на прогресията е увеличение от 2,5 µm с чувствителност от 65% и специфичност от 73%. Когато се коригира спрямо втората измерена BSFB, чувствителността на новия параметър AdjEleBmax е 63%, а специфичността се подобрява с 84% с идеална гранична точка от 6,5 µm. Самата BFSB показва перфектна гранична стойност от 0,05 mm с чувствителност от 51% и специфичност от 80%.
На фиг. 2 са показани ROC кривите за всеки от оценените томографски параметри (Kmax, D-Index, PRC, EleBmax, BFSB и AdjEleBmax). Виждаме, че D-index е по-ефективен тест с по-висока AUC (0.927), следван от PRC и Kmax. AUC EleBmax е 0.690. Когато е настроен за BFSB, тази настройка (AdjEleBmax) подобрява производителността му чрез разширяване на AUC до 0.754. Самият BFSB има AUC от 0.690.
Фигура 2. Криви на производителността на приемника (ROC), показващи, че използването на D индекса за определяне на прогресията на кератоконуса е постигнало високи нива на чувствителност и специфичност, следвано от PRC и Kmax. AdjEleBmax все още се счита за разумен и като цяло по-добър от Elebmax без BFSB настройка.
Съкращения: Kmax, максимална кривина на роговицата; D-индекс, D-индекс на Белин/Амброзио; PRC, заден радиус на кривина от 3,0 mm, центриран в най-тънката точка; BFSB, най-подходящ за сферичен гръб; Височина; AdjELEBmax, максимален ъгъл на елевация. Задната повърхност на роговицата се настройва към най-подходящия сферичен гръб.
Като се имат предвид съответно EleBmax, BFSB и AdjEleBmax, потвърдихме, че 53 (46,9%), 40 (35,3%) и 45 (39,8%) очи показват прогресия съответно за всеки изолиран параметър. От тези очи, съответно 16 (30,2%), 11 (27,5%) и 9 (45%), не са показали истинска прогресия, определена от поне два други параметъра. От 60-те очи, които не са били считани за прогресивни по EleBmax, 20 (33%) очи са били прогресивни по 2 или повече други параметъра. Двадесет и осем (38,4%) и 21 (30,9%) очи са били считани за непрогресивни съответно само по BFSB и AdjEleBmax, показвайки истинска прогресия.
Възнамеряваме да изследваме ефикасността на BFSB и, по-важното, на коригираната по BFSB максимална задна височина на роговицата (AdjEleBmax) като нов параметър за прогнозиране и откриване на прогресията на кератинозата (KC) и да ги сравним с други томографски параметри, често използвани като маркери за прогресия. Сравненията бяха направени с прагове, съобщени в литературата (макар и невалидирани), а именно Kmax и D-Index.20
При задаване на EleBmax към радиуса на BFSB (AdjEleBmax), наблюдавахме значително увеличение на специфичността – 73% за некоригирания параметър и 84% за коригирания параметър – без да се повлияе на стойността на чувствителността (65% и 63%). Също така оценихме самия радиус на BFSB като друг потенциален предиктор за прогресията на дилатацията. Чувствителността (51% срещу 63%), специфичността (80% срещу 84%) и AUC (0,69 срещу 0,75) на този параметър обаче бяха по-ниски от тези на AdjEleBmax.
Kmax е добре известен параметър за прогнозиране на прогресията на катетърния кандидоз (KC).27 Няма консенсус относно това коя гранична стойност е по-подходяща.12,28 В нашето проучване, ние разглеждахме увеличение от 1D или повече като дефиниция за прогресия. При този праг наблюдавахме, че всички пациенти, идентифицирани като прогресиращи, бяха потвърдени от поне два други параметъра, което предполага специфичност от 100%. Чувствителността му обаче беше относително ниска (49%) и прогресията не можа да бъде открита при 29 очи. В нашето проучване обаче идеалният праг на Kmax беше 0,4 D, чувствителността беше 70%, а специфичността - 91%, което означава, че с относително намаление на специфичността (от 100% на 91%), ние постигнахме подобрение. Чувствителността варираше от 49% до 70%. Клиничното значение на този нов праг обаче е под въпрос. Според проучването на Kreps относно повторяемостта на измерванията на Pentacam®, повторяемостта на Kmax е била 0,61 при лек катарален рак и 1,66 при умерен цезаров секционен колит,19 което означава, че статистическата гранична стойност в тази проба не е клинично значима, тъй като определя стабилна ситуация, когато максималният възможен напредък се прилага към други проби. Kmax, от друга страна, характеризира най-стръмната предна кривина на роговицата в малката област29 и не може да възпроизведе промените, които настъпват в предната роговица, задната роговица и други области на пахиметрията.30-32 В сравнение с новите задни параметри, AdjEleBmax показа по-висока чувствителност (63% срещу 49%). 20 прогресивни очи бяха правилно идентифицирани с помощта на този параметър и пропуснати с помощта на Kmax (в сравнение с 12 прогресивни очи, открити с помощта на Kmax вместо AdjEleBmax). Това откритие подкрепя факта, че задната повърхност на роговицата е по-стръмна и по-разширена в центъра в сравнение с предната повърхност, което може да помогне за откриване на промени.25,32,33
Според други проучвания, D-индексът е изолиран параметър с най-висока чувствителност (82%), специфичност (95%) и AUC (0.927).34 Всъщност това не е изненадващо, тъй като това е многопараметричен индекс. PRC беше втората най-чувствителна променлива (79%), следвана от AdjEleBmax (63%). Както бе споменато по-рано, колкото по-висока е чувствителността, толкова по-малко фалшиво отрицателни резултати и толкова по-добри са скрининговите параметри.35 Следователно, препоръчваме използването на AdjEleBmax (с гранична стойност от 7 µm за прогресия, а не 6.5 µm, тъй като вградената в Pentacam® цифрова скала не включва десетични знаци за този параметър) вместо некоригирания EleBmax, който ще бъде включен заедно с други променливи при оценката на прогресията на кератоконуса, за да се подобри надеждността на нашата клинична оценка и ранното откриване на прогресията.
Нашето проучване обаче е изправено пред някои ограничения. Първо, използвахме само параметри на томографското shapeflug изобразяване, за да дефинираме и оценим прогресията, но понастоящем са налични и други методи за същата цел, като например биомеханичен анализ, който може да предшества всякакви топографски или томографски промени.36 Второ, използваме едно измерване на всички тествани параметри и, според Иво Губер и др., осредняването върху множество изображения води до по-ниски нива на шум при измерване.28 Докато измерванията с Pentacam® бяха добре възпроизводими при нормални очи, те бяха по-ниски при очи с неравности на роговицата и ектазия на роговицата.37 В това проучване включихме само очи с вградена висококачествена сканираща валидация Pentacam®, което означаваше, че напредналото заболяване е изключено.17 Трето, ние дефинираме истинските прогресиращи пациенти като имащи поне два параметъра въз основа на литературата, но все още непотвърдени. Накрая, и може би по-важното, вариабилността в измерванията на Pentacam® е от клинично значение при оценката на прогресията на кератоконуса. 18,26 В нашата извадка от 113 очи, когато са стратифицирани според BAD-D скалата, повечето (n=68, 60,2%) очи са били с умерена тежест, а останалите субклинични или леки. Въпреки това, предвид малкия размер на извадката, ние запазихме общия анализ, независимо от тежестта на KTC. Използвахме прагова стойност, която е най-добра за цялата ни извадка, но признаваме, че това може да добави шум (вариабилност) към измерването и да породи опасения относно възпроизводимостта на измерванията. Възпроизводимостта на измерванията зависи от тежестта на KTC, както е показано от Kreps, Gustafsson et al. 18,26. Поради това силно препоръчваме бъдещите проучвания да вземат предвид различните стадии на заболяването и да оценят идеалните гранични точки за подходящ напредък.
В заключение, ранното откриване на прогресията е от първостепенно значение, за да се осигури навременно лечение за спиране на прогресията (чрез крос-линкинг)38 и да се спомогне за запазване на зрението и качеството на живот на нашите пациенти.34 Основната цел на нашата работа е да демонстрираме, че EleBmax, настроен на същия радиус на BFS между времевите измервания, има по-добри показатели от самия EleBmax. Този параметър показва по-висока специфичност и ефикасност в сравнение с EleBmax, той е един от най-чувствителните параметри (и следователно най-добрата ефективност на скрининг) и по този начин е потенциален биомаркер за ранна прогресия. Силно се препоръчва създаването на многопараметрични индекси. Бъдещите проучвания, включващи многовариантен анализ на прогресията, трябва да включват AdjEleBmax.
Авторите не получават никаква финансова подкрепа за изследването, авторството и/или публикуването на тази статия.
Маргарида Рибейро и Клаудия Барбоса са съавтори на изследването. Авторите не съобщават за конфликт на интереси в тази работа.
1. Krachmer JH, Feder RS, Belin MV Кератоконус и свързани с него невъзпалителни нарушения на изтъняване на роговицата. Survival oftalmology. 1984;28(4):293–322. Министерство на вътрешните работи: 10.1016/0039-6257(84)90094-8
2. Рабинович Ю.С. Кератоконус. Офталмология за оцеляване. 1998;42(4):297–319. doi: 10.1016/S0039-6257(97)00119-7
3. Tambe DS, Ivarsen A., Hjortdal J. Фоторефрактивна кератектомия за кератоконус. Случаят е офталмолог. 2015;6(2):260–268. Домашен офис: 10.1159/000431306
4. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, Sterling J, Gordon MO, Съвместна надлъжна оценка на проучването Keratoconus G. Промени в качеството на живот при пациенти с кератоконус. Аз съм Jay Oftalmol. 2008;145(4):611–617. doi: 10.1016 / j.ajo.2007.11.017
5. Макмеън Т.Т., Едрингтън Т.Б., Шотка-Флин Л., Олафсон Х.Е., Дейвис Л.Дж., Шехтман К.Б. Надлъжна промяна в кривината на роговицата при кератоконус. cornea. 2006;25(3):296–305. doi:10.1097/01.ico.0000178728.57435.df
[PubMed] 6. Ferdy AS, Nguyen V., Gor DM, Allan BD, Rozema JJ, Watson SL Естествено развитие на кератоконус: систематичен преглед и мета-анализ на 11 529 очи. офталмология. 2019;126(7):935–945. doi:10.1016/j.ophtha.2019.02.029
7. Андреанос К.Д., Хашеми К., Петрели М., Друцас К., Георгалас И., Кимионис Г.Д. Алгоритъм за лечение на кератоконус. Oftalmol Ter. 2017;6(2):245–262. doi: 10.1007/s40123-017-0099-1
8. Madeira S, Vasquez A, Beato J и др. Трансепително ускорено омрежване на роговичния колаген спрямо конвенционално омрежване при пациенти с кератоконус: сравнително проучване. Clinical oftalmology. 2019;13:445–452. doi:10.2147/OPTH.S189183
9. Gomez JA, Tan D., Rapuano SJ et al. Глобален консенсус относно кератоконуса и дилатативните заболявания. cornea. 2015;34(4):359–369. doi:10.1097/ICO.0000000000000408
10. Cunha AM, Sardinha T, Torrão L, Moreira R, Falcão-Reis F, Pinheiro-Costa J. Трансепително ускорено кръстосано свързване на колаген на роговицата: двугодишни резултати. Клинична офталмология. 2020; 14: 2329–2337. doi: 10.2147/OPTH.S252940
11. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Крослинкинг на рибофлавин/UV-индуциран колаген за лечение на кератоконус. Казвам се Джей Офталмол. 2003;135(5):620–627. doi: 10.1016/S0002-9394(02)02220-1